卵巢过度刺激综合征发育机制及防治.doc

卵巢过度刺激综合征发育机制及防治 　关键词：卵巢过度刺激综合征辅助生殖促性腺激素雌激素 　　摘要本文评价了卵巢过度刺激综合征（oHSS）的高危因素。认为，年龄〈35岁，多囊卵巢及使用人绒毛膜促性腺激素（hCG）促排卵或维持黄体可明显增加oHSS的危险性，卵巢肾素-血管紧张素系统激活及卵巢自分泌炎性细胞因子和血管渗透因子在oHSS发病中具有重要作用。oHSS的临床特征是特发性卵巢囊性增大，血管通透性增加，导致腹水及水电解质平衡失调。在体外受精（iVF）和促排卵过程中，应严密监护血清雌二醇（e2）和卵巢形态学改变，高危oHSS应给予预防措施，治疗仍以对症为主。 　　卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）是辅助生殖的主要并发症，严重者可危及生命。文献报道，在促排卵治疗和iVF过程中，oHSS的发生率为1%～14%，重度为0.5～2%[1-3]。随着对oHSS发病机制研究的深入，本征的防治亦有所进展。 　　一、高危因素 　　在卵泡刺激治疗过程中，均有可能发生oHSS。研究认为[1-5]，oHSS的高危因素有：①卵巢对促排卵药物高度敏感，即高敏卵巢。②使用hCG促排卵或维持妊娠黄体。③早孕期内源性hCG分泌。④既往有oHSS史。 　　高敏卵巢多见于年轻妇女（〈35岁〉和多囊卵巢综合征（pCOS）者。最近，fulghesu等的研究表明[6]，高胰岛素血症pCOS者oHSS的危险性极大，他们比较了用促卵泡成熟激素（fSH）治疗的pCOS病例，发现高胰岛素血症的oHSS发病率明显高于对照组（64.5%对23.8%，p〈0.05），两组的卵巢反应指标亦见明显差异，高胰岛素血症组卵巢增长速度及未成熟卵泡数量均高于对照组（p〈0.05）；排卵期血浆e2水平也以高胰岛组为高（p〈0.05）。作者认为，胰岛素对fSH可能具有协同作用，使卵巢对fSH的敏感性提高。 　　在iVF过程中，hCG常用于促卵泡成熟和促排卵，与内源性黄体生成激素（lH）比较，hCG更易导致oHSS，其原因在于：①hCG制剂半衰期较长，可产生排卵后的后续作用。②hCG制剂对lH受体的亲和力较内源性lH强。③hCG制剂同时具有lH和fSH样作用，可持续刺激卵巢和促颗粒细胞黄素化。除此之外，早孕期内源性hCG或使用外源性hCG维持妊娠黄体均可加剧oHSS的病情[1，7]。临床也观察到，在iVF或促排卵治疗过程中，妊娠成功者中重度oHSS的危险性更高。这一点在sauer的报道中也得以充分说明[8]，他们研究了卵子供体者oHSS发生情况，发现在人绝经期促性腺激素（hMG）和hCG促排卵的连续400个周期中，尽管血清e2水平超过oHSS的危险值，但是，取卵后无1例发生重度oHSS。作者认为，这可能与缺乏内源性hCG有关。 　　二、发病机理 　　oHSS的主要病理特征是全身毛细血管增生和通透性增加，这种现象尤见于卵巢组织；从而，导致体液渗出，血液浓缩，水电解质平衡失调。目前认为，这种血管病理改变的机制可能与多种炎性介质和炎性细胞因子有关。 　　（一）卵巢肾素原-肾素-血管紧张素系统激活研究表明[1，9]。oHSS者血浆肾素原和肾素水平均升高，并且与其病情严重程度显著相关；还发现lH和hCG等均可激活该系统，促进血管紧张素-Ⅰ转化为血管紧张素-Ⅱ。eldor等的研究进一步证明这一点[10]，他们发现，oHSS患者腹水和卵泡液中肾素原水平较血浆高5倍（165对22mg/ml·h和2686对490ng/ml·hr）。 　　（二）炎性细胞因子Revel等[11]用本酶联免疫吸附测定（eLISA）法检测了12例重度oHSS患者的腹水及血清的炎性细胞因子浓度，结果腹水和血清白细胞介素-6（iL-6）浓度均显著高于正常对照组（p〈0.001和p〈0.05〉，腹水肿瘤坏死因子α（tNFα）和白细胞介素-8（iL-8）水平也升高（p均〈0.05〉；而且，oHSS者腹水一氧化氮浓度却显著下降（p〈0.004〉。作者认为，炎性细胞因子可能通过一氧化氮系统介导毛细血管通透性增加和增生。mola等[12]则对oHSS患者iL-6水平作了进一步的研究，他们不仅发现oHSS者血清和腹水iL-6水平显著高于正常对照组（p〈0.001〉；而且，使用hMG后卵泡液iL-6显著高于血清浓度（10.1±4.0对6.3±1.4pg/ml,P＜0.001）；作者还用免疫组化法对卵巢组织进行了定位观察，发现卵泡膜细胞和黄体颗粒细胞均能表达iL-6，其表达强度与lH和hCG成正相关。上述结果说明，oHSS者卵巢可以通过自分泌和旁分泌机制产生炎性细胞因子，导致局部和全身相关的病理改变。 　　（三）血管渗透因子（vascularpermeabilityfactor,V