封闭式负压引流治疗四肢创伤性软组织缺损临床观察.docVIP

封闭式负压引流治疗四肢创伤性软组织缺损临床观察 　摘　要：探讨封闭式负压引流技术在四肢创伤性软组织缺损中的运用效果。方法：对收治的16例四肢创伤性组织缺损患者行封闭式负压引流治疗7～9 d。结果：16例患者肉芽生长良好，经游离植皮或组织瓣移植创面后，全部一次成功。结论：封闭式负压引流治疗四肢创伤性软组织缺损能充分引流创面坏死物质及渗液，促进创面愈合并为二期手术提供良好条件。 关键词：负压封闭引流；四肢；软组织缺损 　　随着目前交通运输业和工业的发展，高能量的外伤导致的四肢软组织缺损日趋多见，因常合并肌腱、骨等重要组织外露，临床处理比较棘手，患者需承受多次换药的痛苦，且病程长、治疗费用高，还易出现创面感染、骨髓炎、多器官功能衰竭等并发症。黔西南州医院外二科于2009年12月～2011年3月间对16例四肢创伤性软组织缺损的病例采用封闭式负压引流（Vacuum-sealing drainage，VSD）治疗，治疗效果满意，现报告如下。 　1 资料与方法 　1.1 一般资料：本组16例，其中男13例，女3例，年龄19～67岁，平均39岁。全部为高能量损伤后的软组织缺损，部位：小腿8例，大腿5例，前臂1例，足2例。其中骨外露7例，肌腱外露5例。合并创面感染5例，内置物外露3例。 　1.2 材料：VSD敷料（武汉维斯第医用科技有限公司提供，主要成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫），有10 cm×10 cm×1 cm和5 cm×15 cm×1 cm两种型号，内置1～2根多孔的硅胶引流管；具有分子阀门功能的单方面透气功能的透明薄膜（英国施乐辉公司提供，主要成分为聚氨酯和丙烯酸）；三通接头及持续负压吸引装置。 　1.3 治疗方法：①彻底清创，清除创面及间隙内的坏死筋膜，对有肌腱、血管、神经及骨外露的要尽量采用临近正常组织覆盖，对有内置物外露的可不必取出；②置入VSD敷料，将VSD敷料修剪成与创面大小相一致的形状，并置入创面使其与创面充分接触，较大的创面可将多块敷料进行拼接，深部腔隙可将材料填塞在腔隙内，敷料上的硅胶管从创面表面或周围皮肤中戳孔引出；③封闭创面：将施乐辉透明薄膜覆盖创面和周围3 cm以上的正常皮肤，引流管周围用系膜法封闭；④持续负压吸引：将专用的负压吸引装置连接到引流管，并将压力调整至125～200 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）之间，此时可见VSD敷料变瘪，敷料内的引流管清晰可见。如发现有漏气，要重新封闭；⑤拆除敷料：经持续负压吸引7～9 d后拆除VSD敷料，并观察肉芽生长情况，如创口内分泌物多，肉芽生长欠佳者则再次清创，继续使用VSD负压引流；⑥修复创面：拆除敷料后若肉芽生长良好，则行直接缝合、皮片植皮、皮瓣转移闭合创面；⑦抗生素使用：术前无创面感染者预防性使用广谱抗生素，创面感染者，根据培养情况使用敏感抗生素。 　2 结果 　16例患者经拆除VSD敷料后，12例肉芽生长良好，创面达二期修复指标，其中3例采用直接缝合，4例采用游离皮片移植，5例采用临近皮瓣修复，均一次成功。4例创面仍有分泌物和肉芽水肿，经再次使用VSD治疗1～2次后，1例采用植皮，3例采用组织瓣转移修复创面，均获一次成功。 　3 讨论 　封闭负压引流（VSD）于1993年由德国外科医师Fleischmann首创，近年来国内外学者对其进行了大量的基础研究，分析其作用于创面的机制可能为：①促进创面的血液循环和减轻组织水肿：李靖等通过动物实验证实经负压封闭治疗后能显著提高创面毛细血管数目，引起创面毛细血管管径增加和血流加快，并认为负压的机械应力导致创周组织压力下降，微血管后负荷减小，血流速度增加，带走了创周局部堆积的组胺、5-羟色胺、前列腺素及缓激肽等引起血管通透性增加的炎性因子，从而引起创面组织水肿消退[1]。②抑制细菌繁殖：Plikaitis等通过对比研究证实通过负压封闭治疗创面细菌数下降并持续处于较低水平，并认为负压封闭环境可以减轻免疫抑制，促进免疫细胞的发挥，并可使有利于细菌繁殖的渗出液减少[2]。③保持创面湿润的环境有利于创面愈合：封闭创面所用的半透膜生物薄膜可为创面提供持续的湿润环境，从而可使表皮细胞快速无阻碍的迁移；可防止组织脱水和表皮细胞坏死；可促进自然产生的细胞因子及生长因子与靶细胞的相互作用从而发挥伤口收缩及再上皮化的作用[3]。 　VSD的优点：①半透性生物薄膜具有单方面透气功能，创面中坏死组织分解的气体能渗透到薄膜外，而薄膜外的空气、细菌不能透过这种薄膜而进入创面内，将开放性的创面变为闭合性创面，使创面与外界隔绝，有效的防止污染和交叉感染[4]。②聚乙烯乙醇水化海藻敷料质地柔软，能良好覆盖创面和充填腔隙，并有趋化作用，可引导和促进肉芽生长而不与肉芽粘连。其400～600 μm大小的孔径和多侧孔的引流管配合负压