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小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症临床探究 　 作者：黄永宝，李锋，廖鸿，南惠军，汤学兵 【摘要】 目的 探讨小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症(LDH)的优点和临床效果。方法 采用小切口开窗法手术治疗L3～4，L4～5，L5～S1 LDH患者116例。结果 所有患者均获随访，时间6个月～3年。按Macnab改良分级评定疗效：优83例，良27例，可6例，优良率为94.83%(110/116)。结论 小切口手术治疗LDH具有创伤小、恢复快、疗效好、对脊柱结构破坏小等优点，值得临床推广应用。 【关键词】 椎间盘移位;小切口;外科手术 腰椎间盘突出症(lumbar disc hernation，LDH)是骨科的常见和多发病，是腰、腿痛的常见原因，极大影响患者的工作和休息，保守治疗无效的患者多需手术治疗。小切口开窗法创伤小，对脊椎稳定性干扰小。我科于2002年6月～2007年6月采用小切口开窗术治疗116例LDH患者，疗效满意。现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组116例中，男72例，女44例，年龄28～76岁。突出节段:L4～567例，L5～S143例，L3～46例;合并侧隐窝狭窄者27例;均为单间隙旁侧型或外侧型椎间盘突出。患者经查体及腰椎线X片、CT等影像学检查明确诊断为LDH，经过正规保守治疗症状无缓解或反复发作影响生活和工作。所有病例均为初次手术。 　　1.2 手术方法 术前一定要摄腰椎正侧位X线片和腰椎CT片，并仔细阅片，确定髂骨连线通过：L4～5椎间隙。用龙胆紫通过要做的节段棘突间划一短水平线，再以此水平线为中心于棘突连线划一4cm纵线，此线即是手术切口位置。也可以术前摄定位X线片以确定切口位置。术前留置导尿管，应用抗生素。采用联合阻滞麻醉，根据手术所需时间长短决定是否留置硬膜外麻药导管。患者取俯卧位，胸前放一薄枕，两侧自下胸部至髂部各垫一长方形海绵枕，腹部悬空，两手放置头前，使全身肌肉放松。碘伏常规消毒，铺单。根据术前确定的切口位置切开皮肤，皮下组织及腰背筋膜，用宽骨刀从中线向外剥离患侧骶棘肌，向深处直达椎板，干纱布填塞止血3min后取出，放入椎板拉钩。通过骶骨进一步确定病变椎间隙。先用峨眉凿或钝角椎板咬骨钳去除上位椎板下缘及下关节突内侧少许，切除黄韧带，开窗至10cm×8cm大小，多数下位椎板不需咬除，因为L4～5椎间隙多位于L4椎板的下半部。显露神经根及椎间盘突出部，用神经剥离子或神经拉钩保护或拉开神经根，更清楚地显露突出的椎间盘，仔细观察其表面，若有血管将其分开，不可用电刀盲目止血，这样极易损伤神经根。依次用圆锥、小刮匙、大刮匙在突出的间盘处开洞，取出突出间盘组织，再用髓核钳进一步取出髓核，髓核尽可能多取出。但不要伤及腰部血管，髓核取出后若神经根仍有紧张，多考虑侧隐窝狭窄或神经根管狭窄，再行扩大侧隐窝或神经根管，直到神经根完全松弛。若为中央型突出可于两侧分别开窗取出髓核，若为两个间隙突出可适当延长切口少许，分别于两个间隙行小开窗术取出髓核，椎管内的操作动作要仔细，不能损伤神经根、硬膜。椎管内的止血可用脑棉片，也可边吸边操作，如遇较大静脉在突出椎间盘表面时，应仔细分离，使其偏离突出椎间盘以利间盘取出。术区冲洗最好选用注射器带粗针头插入椎间隙冲洗，放置引流管时不要压迫硬膜囊，引流管从切口旁引出，逐层缝合，包扎。术后患者仰卧，24h内严密观察双下肢及会阴部神经功能的恢复情况，如有神经根受压症状进行性加重，应立即探查以防神经根受压过久，出现不可逆瘫痪。此种情况多由椎管内止血不彻底或引流管不通畅所致。术后8h内尽量少翻身减少渗血。术后48h拔出引流管，术后3～4周完全下床。 　　2 结果 　　本组手术切口平均3.6cm(3～5cm)，平均术中出血22ml(10～30ml，纱布估计法)，手术时间平均26min(20～50min)。术前、术后定位符合率为100%。切口感染1例，其余均一期愈合，无血管和神经损伤等并发症。随访6个月～3年，平均2年2个月，未出现症状复发及腰椎不稳、滑脱等。按改良Macnab分级[1]评定疗效，优：无痛，无活动受限;良：偶尔有腰和腿痛，不影响工作和生活;可：功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活;差：疼痛和功能无任何改善。本组优83例，良27例，可6例，优良率为94.83%。 　　3 讨论 　　3.1 LDH微创手术的术式 LDH是骨科常见病及多发病，治疗方法日新月异。从保守、微创到手术治疗方法很多，80%以上的LDH保守治疗是有效的，真正需要手术的约10%～20%[2]，但手术治疗仍是其它方法无法替代的。常见的手术方法有全椎板切除术、半椎板切除术、小切口开窗术。自建立了脊柱三柱理论，认为腰椎间盘后部椎板、小关节