高风险家庭通报表-新北政府.DOCVIP

※密件 請傳　　 　縣（市）（通報窗口請縣市政府自行決定填列） 電話： 傳真： 電子郵件信箱： 兒童少年保護及高風險家庭通報表 　　　　　　　 自100.01.01起適用 通報單位應主動確認受理單位是否收到通報，通報單位須自存乙份。 通報時應注意維護被害人之秘密及隱私，不得洩露或公開。 以下問項，對兒童及少年（以下簡稱兒少）之保護及協助極為重要，請善盡通報責任，避免漏填。 行為人(施虐者)非屬家庭成員，僅涉違反兒少福利法之裁處，無涉特定兒少之保護安置及後續處遇者，【兒童及少年】、【照顧者】等項目可不予查填。 經查屬意外事故，非屬惡意對待或疏忽者，請勿通報。 通報人 通報單位 (醫院(診所及衛生所(衛政(警政(社政(教育(勞政(司(軍)法機關(憲兵隊(113(防治中心(民政 (其他　　　 通報人員 (醫事人員(警察人員(社工人員(教育人員(保育人員(勞政人員(司(軍)法人員(憲兵(移民業務人員 (村里幹事(村里長 (公衛護士(戶政人員(法(獄)政人員(公寓大廈管理員 (其他　　　 單位名稱 受理單位是否需回覆通報單位 (是　(否 姓名 職稱 電話 傳真 受理時間 年　　　月　　　日　　　　時　　　　分 通報時間 　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分 通報之兒童及少年 姓名 性別 (男(女 出生日期或年齡