微创全膝关节置换术探究现状.doc

微创全膝关节置换术探究现状 　 【关键词】 微创 微创（minimally invasive surgery，MIS）人工膝关节置换开始于20世纪90年代后期，Repicci和Romanowski在膝关节单髁置换（unicondyhr knee arthroplasty，UKA）中采用了MIS入路，具有术中出血少，术后疼痛轻，离床活动早，术后康复时间短等优点，因而激起了人们对微创手术和膝关节部分置换的极大兴趣〔1、2〕。他们的工作为微创全膝关节置换术奠定了基础。本文综合概括微创TKA近几年文献作如下综述。 1 微创TKA的定义 目前关于微创全膝关节置换术的报告虽然较多，但尚无明确的统一定义。微创TKA应符合如下条件：（1）皮肤切口长度＜14 cm〔3〕，但必须明确MISTKA不能以牺牲远期效果而盲目追求小切口。（2）尽量避免破坏和扰乱伸膝装置〔4〕（quadriceps sparing，QS）。（3）尽量避免翻转髌骨。（4）操作过程中避免膝关节脱位，即原位进行股骨和胫骨的截骨〔5〕。 2 微创TKA的适应证和禁忌证〔6〕 患者体型和畸形严重程度对手术操作及术后效果有很大影响，故患者的选择应遵循以下原则。截至目前微创TKA主要适用于体重小于100 kg，膝关节活动度至少为105°，持重膝关节前后位X线片中度内翻畸形小于10°，外翻畸形小于15°，屈曲挛缩畸形小于10°的膝关节骨性关节炎患者。高龄患者（＞80岁），不能耐受长时间的手术；膝关节周围软组织挛缩的患者，手术显露困难，均不宜行MISTKA。 3 微创TKA的手术技术亮点〔5〕 3.1 减少了切口的长度 标准TKA的切口长度为20～25 cm，而微创TKA为6～14 cm，外科医生对本手术操作要有一学习曲线，随着手术经验的增加，长度将逐渐缩短。 3.2 通过屈曲和伸展膝关节显露术野 在有限的切口中，需注意屈曲和伸展膝关节，以达到满意的膝关节暴露。屈曲膝关节暴露关节后面的结构如：后关节囊、后交叉韧带;伸展膝关节暴露关节前面的结构如前交叉韧带、半月板前角等。而不是通过延长手术切口显露整个关节。 3.3 牵开器的使用 这项技术是微创外科的基本方法即“移动窗口”技术。牵开器在显露切口的一侧时松开另一侧。例如，微创TKA外科医生松开内侧的牵开器暴露外侧的关节间隙，从而可以较好的暴露手术区域，又不至于引起软组织损伤，反之亦然。 3.4 保护股四头肌的手术入路（quadricepssparing approach） Dalury和Jiranek〔7〕应用股四头肌下入路或内侧髌旁入路行24例双侧全膝关节置换。结果表明股四头肌下入路术后微痛，早期功能恢复效果要比对侧内侧髌旁入路效果好。 3.5 髌上、下关节囊的松解 在MISTKA髌骨上下关节囊的松解可以较好的活动髌骨并使之向外侧牵开，对暴露整个关节、显露术野至关重要。 3.6 不用翻转髌骨 Mahoney〔8〕等对TKA翻转髌骨后股四头肌的功能进行了评估，病人坐在16英寸高的椅子上不用手臂支撑逐渐抬高膝关节，单侧行传统全膝关节置换术的患者术后3个月仅40％的患者不用手臂支撑能独立站起来，术后6个月，仅占64％。相反，MISTKA不用翻转髌骨，90％的患者3周半就可以站起来，可能由于股四头肌术后快速的恢复。 3.7 无关节脱位 MISTKA在原位行胫骨和股骨截骨，因此避免了胫股关节的脱位。 3.8 缩小配套器械的尺寸 传统器械尺寸较大，必须广泛暴露软组织和翻转髌骨。MISTKA切口较小，其特制的小尺寸器械，大约是传统器械的一半。 3.9 分次取出截骨片 在MISTKA，术者难以看见胫骨平台外侧1／3，因此胫骨平台由内向外逐渐截骨。外科医生必须习惯逐渐取出截掉的骨，而不像传统大切口全膝关节置换术取出整块骨。 3.10 小腿悬垂技术 小腿悬在手术床旁边，依靠重力开放关节间隙而不是用牵开器逐层打开关节。 4 微创TKA不同手术入路的比较 4.1 股四头肌下入路微创TKA 1991年，Hofmann首次提出股四头肌下手术入路。2006年，Sporer〔9〕报道了应用股四头肌下手术入路进行微创TKA。患者取仰卧位，术侧臀部垫高，强调膝关节屈曲90°，行肢体驱血、止血带充气，这样可以防止伸膝装置肌腱紧张。以髌骨上缘至胫骨结节内侧1 cm作一凸缘向内侧弧形切口，长度在膝关节伸展位为8～10 cm，屈曲位为12～14 cm。沿切口切开皮肤及深筋膜，将其从股内侧肌筋膜浅面钝性分离，直至股内侧肌附着点。先确认股内侧肌下缘，沿股内侧肌内缘将股内侧肌肌腹牵开，在远端股内侧肌肌纤维走行方向将关节囊切开1～2 cm，再经髌内侧支持带上股肌附着点和髌骨内缘扩大至胫骨结节止点内侧1 cm。术中应保留髌