微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石（附75例报告）.doc

微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石（附75例报告） 　摘　要：探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的安全性及疗效。方法：患侧输尿管逆行插管，B超定位下选择肾中盏后组穿刺造瘘，建立F16经皮肾通道，输尿管镜内置入钬激光光纤将结石粉碎，利用灌洗压力将碎石颗粒冲出。结果：手术时间70～210 min，平均110 min。结石清除率为82.67%（62/75）。13例术后残留结石患者经ESWL治疗后排出结石。术后无继发性出血。术后住院时间6～13 d，平均7.5 d。随访全部病例3～6个月，腰痛、血尿等症状均消失，无结石复发。结论：微创经皮肾镜钬激光碎石术具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快等优点，疗效满意，是治疗肾结石安全有效的方法。 关键词：经皮肾镜；钬激光；肾结石 近年来，随着腔内技术水平的提高和钬激光在尿石症中的应用，微创经皮肾镜钬激光碎石术逐渐成为治疗肾结石的优秀手术方法。2009年11月～2010年10月，采用B超定位微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石患者75例，效果满意。现报告如下。 　1 资料与方法 　1.1 一般资料：本组75例肾结石患者，其中男41例，女34例，年龄17～74岁，平均44岁。经超声、KUB、IVU、CT等检查，右肾结石31例，左肾结石35例，双肾结石9例；其中鹿角型肾结石19例，多个肾盏结石33例，孤立肾肾结石3例。64例患者有不同程度的肾脏积水。肾结石长径15～46 mm，平均28 mm。既往有体外冲击波碎石史21例，合并高血压、冠心病、糖尿病等疾患27例，内科治疗已稳定。 　1.2 治疗方法：全部采用连续硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉。先取截石位，膀胱镜下患侧输尿管内逆行插入F6输尿管导管。导尿后改俯卧位，患侧垫高30°。B超定位或联合C臂造影引导，第11肋间或12肋下、腋后线或腋中线与肩胛下角线的交互区为穿刺区域，确立目标盏和穿刺角度、深度。用18 G肾穿刺针进行穿刺，明确感觉触及结石，或输尿管导管注水后穿刺针有清亮液体流出后，穿刺成功，导丝引导下用扩张套管顺序扩张至F16，留置Peel-away鞘。F8/9.8输尿管肾镜经鞘进入，了解结石情况后，置入钬激光光纤，根据结石大小、硬度调整碎石能量，能量1.5～2.5 J，脉冲频率5～8 Hz。将结石粉碎，利用灌洗压力将碎石颗粒沿Peel-away鞘冲出体外。术中行C臂检查，引导输尿管肾镜寻找结石并碎石。对于输尿管肾镜难以达到的部位可考虑建立新的操作通道碎石取石、二期碎石取石或术后体外碎石。术毕常规留置F5～6双J管和F12～14肾造瘘管。术后3 d复查KUB，无较大残石者，拔除肾造瘘管；若残存较大结石，可以5～7 d后，局部麻醉下经原通道二期碎石取石。术后4～8周，拔除双J管前，再次复查KUB和/或IVU，评价疗效。 　2 结果 　同侧单通道碎石取石62例，双侧单通道碎石取石10例，多通道碎石取石3例。一期碎石取石69例，二期碎石取石6例。术中穿刺发现脓肾5例，中止手术，留置肾造瘘引流4周后再行钬激光碎石取石治疗。手术时间70～210 min，平均110 min。术中有明显出血者21例，予Peel-away鞘压迫及静脉注射止血药物后好转，手术得以继续。术后无继发性出血、胸膜及腹腔脏器损伤、肾周血肿等并发症出现。肾造瘘管留置时间3～6 d，平均4.5 d，术后住院时间6～13 d，平均7.5 d。术后24例残留结石，其中11例术后3个月内自行排净结石，13例经体外冲击波碎石治疗排出结石，结石清除率为82.67%（62/75）。随访全部病例3～6个月，平均4个月，腰痛、血尿等症状均消失，KUB和/或IVU复查无结石复发。 　3 讨论 　传统经皮肾镜的扩张通道为F26～36，容易导致大出血、尿外渗、肾周积液、感染、肾周血肿等并发症[1]。经多年临床实践，李逊等提出了经皮肾穿刺造瘘建立F14或F16的操作通道，用F8/9.8输尿管镜代替传统肾镜，从中盏后组进入肾集合系统碎取石，即微创PCNL方法（MPCNL）治疗肾结石[2]。与传统经皮肾镜手术相比，具有创伤小、出血少、并发症发生率低、适应证广等优点[3]。 　钬激光是脉冲式激光，组织穿透深度＜0.5 mm，对肾组织损伤极小；能在液体中工作且具有止血作用，对直径＞1.0 mm的小血管出血也能有效止血，保持了视野的清晰度；能粉碎任何成分的结石，碎石效果明显优于液电、超声和气压弹道[4-5]。 　体会如下：①操作通道的建立是MPCNL术的关键。穿刺点选择第11肋间或12肋下、腋后线或腋中线与肩胛下角线的交互区。着重考虑短通道入路，减少肾损伤，最大限度地观察各个肾盏和碎石取石，同时避开三级以上血管。常规B超引导，对复杂性肾结石如鹿角或多盏结石需多通道，可辅以C臂定位。在肾中盏后组进入，操作