微创钻孔置管手术治疗高血压脑出血问题探析.doc

微创钻孔置管手术治疗高血压脑出血问题探析 　摘　要：对在基层医院开展微创手术清除血肿治疗高血压、脑出血所涉及到的相关问题进行探讨与研究。方法：对开展的微创手术患者进行回顾性总结与分析研究。结果：愈后生活自理者98例，死亡12例。结论：微创手术应严格掌握手术适应证，术中清除血肿量可取最小值，既达到了手术减压目的，又可防止再出血、损伤脑血管神经等严重并发症。 关键词：脑出血；微创手术；影像学 　　高血压脑出血的神经外科手术治疗在于正确掌握适应证和改进手术方法。近年新开展的微创钻孔穿刺吸除法，再配上CT影像立体定向技术是一种简便、准确、有效的方法，从发展趋势看由于患者负担小、反应轻，正在逐渐替代传统的开颅清除术[1]。河北省唐山市丰润区人民医院自1999年～2010年间共开展163例高血压脑出血微创钻孔穿刺清除血肿，现报告如下。 　1 资料与方法 　1.1 一般资料：男95例，女68例，年龄32～91岁，血肿位于壳核区者105例，丘脑18例，脑实质内伴脑室出血40例；术前患者意识障碍呈中度昏迷69例，嗜睡至昏迷者94例。 　1.2 方法：标出头颅体表标志：矢状线、外侧裂、中央沟。根据头颅CT选取血肿最大层面，躲开功能区及主要血管区定出体表穿刺点，并于体表标迹后再次行头颅CT复查。据复查头颅CT片于显示穿刺点标迹物的层面测出穿刺点距血肿中心距离为穿刺深度，方向指向靶点。局部麻醉下切小口钻颅后抽吸，压力适中。硅胶管托善固定，第2天起血肿腔内注入尿激酶5万U，夹闭引流管3～4 h开放。放管一般3～4 d，可适当延长放管时间不超过7 d。血肿腔置管引流溶血所用尿酶浓度与量的选择：为此我们做了以下试验用于指导临床实践介绍如下：各取5 ml血凝块分装于容器中，取不同浓度、不同量的尿微酶溶血，观察其溶解速率。详见表1。 　表1 不同浓度、不同量的尿微酶溶血的溶解速率比较比较项目 1万U/0.5 ml 论文代写 1万U/1 ml 毕业论文 1万U/2 ml 1万U/5 ml 毕业论文 1 ml 7 h溶解3/5 7 h溶解2/5 论文代写 7 h溶解1/5 未见完全溶解 2 ml 3 h溶解3/5 4 h溶解1/5 7 h溶解1/3 无明显溶解 3 ml 3 h溶解完全 4 h溶解3/5 7 h溶解7/9 7 h溶解1/5 5 ml 2 h溶解完全 4 h完全溶解 7 h溶解4/5 7 h溶解1/2 　2 结果 　采用5万U尿微酶溶于3 ml生理盐水中，闭管4 h后开放，前2天每天注入2 次，以后每天注入1次，效果理想。愈后生活自理者112例，死亡12例。 　3 讨论 　3.1 手术适应证：①出血部位：对于大多部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血，脑实质出血伴脑室出血者。而对于皮层下白质区出血、小脑出血不列为微创钻孔手术的适应证；②出血量：壳核出血＞20 ml，丘脑出血＞10 ml。出血量过大者，脑中线明显移位不考虑微创手术；③病情的演变：出血后病情进展缓慢者。如病情进展迅猛、短时间内即出现颅高压危象、深昏迷、瞳孔散水者禁忌；④病情分级：意识障碍轻微，未发生深昏迷，体征除不同程度偏瘫、失语，无呼吸、循环功能衰竭或去脑强直；⑤年龄不作为考虑手术因素，高龄者或伴有其他疾病不适做开颅血肿清除术者可考虑行微创钻孔术，但术中、术后血压应＜200/110 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），并征得家属同意，理解手术效果[2]；⑥壳核区血肿头颅CT表现呈菜花样者微创手术效果差，而呈典形肾形者，边缘光滑，形态规整，手术效果极佳。 　3.2 术中血肿清除量的计算：因手术的目的主要在于通过清除血肿而降低颅内压，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶生循环，为计算手术中清除血肿量最小值可达到手术目的，我们引用了Langfitt于1996年做的颅腔容积一压力曲线试验结果，据图不难看出，颅腔容积压力曲线表现为指数函数，压力骤增的转折点即临界点，在达到这一临界点之前，颅内对容积增加尚有代偿能力，达到机体可以承受的病理平衡，但超过临界点即失代偿，这时颅内容积微小的增加，可使颅内压剧增，加重脑移位，脑疝，发生中枢衰竭危象。因幕上血肿＞30 ml即表现脑受压，易发生脑疝[3]。我们估且设清除血肿量最小值为X，颅内容积临界值为30 ml，已知血肿量为A，则X=A－30 ml。如患者出血量据头颅CT测得为40 ml，则术中最少应清除10 ml以上的血肿方可缓解脑受压。 　3.3 引流管保留时间：以CT复查血肿胶变小直至消失拔管，但最好不超过7 d以防颅内感染[4]。 　3.