急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择及预后发展机理.doc

急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择及预后发展机理 　[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）11（b）-0034-02 　急性胆囊炎是一种常见的外科急腹症，随着腹腔镜胆囊切除术（LC）水平的不断提高，急性胆囊炎已经不被认为是LC手术的禁忌证，但对手术时机的选择临床上一直存在争议，本院对2008～2011年收治的340例患者按不同时机实施LC手术分组研究，结果报道如下： 　1 资料与方法 　1.1 一般资料 　选取2008年5月～2011年12月本院急诊收治的340例急性胆囊炎患者，其中，男175例，女165例，年龄28～82岁，平均（48.5plusmn;7.3）岁。单发结石198例，多发结石103例。患者表现为右上腹疼痛伴发热寒战，体检见右上腹压痛、肌卫增强，Murphy症阳性。经影像学检查确认为急性胆囊炎。340例患者按病程分为实验组192例（72 h内手术）和对照组148例（72 h后手术），两组患者在性别、年龄、一般情况等方面比较，均差异无统计学意义（P gt; 0.05），具有可比性。 　1.2 方法 　1.2.1 实验组 患者就诊后行急诊手术，于发病72 h内手术。所有患者采用四孔法LC手术，气管插管全麻后取仰卧头稍高位，于脐上或下缘做10 mm弧形切口，置入气腹针，建立人工气腹，压力1.4～1.6 kPa，由脐部切口常规置入腹腔镜，观察胆囊与周围组织黏连情况，分别于剑突下、右锁骨中线肋下缘和右腋前线肋下水平做切口置入器械进行操作，小心分离黏连组织，前后结合暴露胆囊三角，确认胆囊壶腹部，分离周围组织，显露胆囊管和胆囊动脉，夹闭两端后离断，顺逆结合把剥离胆囊并切除。彻底止血创面，常规置引流管，退镜[1]。 　1.2.2 对照组 患者入院后行常规抗炎抗感染及支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡，合理使用阵痛及镇静药物[2]，待患者一般情况控制后行手术治疗，手术时间均在发病72 h之后，手术方法同实验组。 　1.2.3 观察指标 对两组患者中转率、手术时间、住院时间等指标及并发症情况等进行观察。 　1.3 随访 　对两组患者进行为期12个月的随访，27例因失去联系中断随访，313例完成随访，其中297例定期来院复查。 　1.4 统计学方法 　使用SPSS15.0软件进行统计学分析，对两组患者计数资料比较使用卡方检验，计量资料使用t检验，P lt; 0.05为差异有统计学意义。 　2 结果 　2.1 两组患者手术中转率、手术时间、住院时间等情况比较 　实验组8例因为胆囊三角黏连致密，解剖结构不清中转开腹手术；2例因为胆囊三角出血不能控制而中转开腹手术，中转率5.21%（10/192）。对照组11例因胆囊三角黏连致密，解剖结构不清而中转开腹手术；2例因胆囊床出血中转开腹；1例因横结肠瘘而中转开腹，中转率为9.46%（14/148）。手术时间实验组平均（49.6plusmn;15.4）min，对照组平均（67.6plusmn;18.7）min。住院时间实验组平均（7.2plusmn;3.1）d，对照组平均（13.6plusmn;4.3）d。实验组中转率显著低于对照组，手术时间和住院时间显著短于对照组（P lt; 0.05）。见表1。 　2.2 两组患者术后并发症情况比较 　实验组并发症率为4.17%（8例），患者发生肺部感染4例，经抗感染治疗后痊愈；粘连性肠梗阻2例，经保守治疗后痊愈，发生切口感染1例，腹腔感染1例，经抗感染及积极换药处理后痊愈；对照组并发症率7.43%（11例），发生肺部感染5例，经抗感染治疗后痊愈，肠梗阻2例，保守治疗后痊愈，切口感染2例，膈下脓肿1例，抗感染及引流后痊愈，胆汁漏1例，开腹行胆总管切开置T管引流后治愈。实验组并发症率显著低于对照组（P lt; 0.05）。见表2。 　3讨论 　急性胆囊炎是一种常见的急腹症，其病理基础胆囊管梗阻，可由于细菌感染、胆囊内浓缩胆汁刺激导致胆囊颈部黏膜充血水肿，形成梗阻或结石梗阻胆囊管。一旦梗阻被解除，胆囊内容物可正常排放，囊内压恢复正常，炎症反应可迅速改善；如果梗阻得不到解除，胆囊内压力升高，胆囊血液循环受阻缺血坏死，病情可由单纯性炎症、化脓性炎症、囊壁坏死穿孔的规律发展[3]。 　腹腔镜下胆囊切除术（LC）是外科治疗急性胆囊炎的主要手段，但在手术时机上一直存在争议。传统认为，急性胆囊炎的急性反应期，胆囊及周围组织炎症反应强烈，水肿充血明显，组织脆弱，手术分离风险大，易造成组织损伤及出血等并发症，因此应在控制炎症后延期手术[4]。而近年来随着腹腔镜技术的进步，多数学者倾向于行早期手术，发病72 h内胆囊病理变化以炎性充血水肿为主，组织黏连相对较少，容易分离，解剖层次清晰，手术分离难度小。即使胆囊化脓、坏疽等