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心衰患者骨代谢改变 　【摘要】 充血性心力衰竭是一种慢性疾病，心衰晚期唯一的根本性治疗是心脏移植. 心衰及心脏移植患者体力活动受限，并常伴有肾功能障碍. 另外，利尿剂和抗免疫排斥药物等常规应用于心衰和心衰心脏移植患者. 以上因素均影响骨质代谢，从而大大增加患骨质疏松的风险. 本综述将阐述心衰患者心脏移植术前和术后骨代谢的改变、机制及预防治疗措施. 【关键词】 充血性心力衰竭；心脏移植；骨代谢；骨质疏松 0引言 　　充血性心力衰竭是一种常见的慢性病，特别是在西方国家非常普遍［1-3］. 治疗心衰方面取得了很大的进展，但心衰患者五年存活率只有35％~50%［4］，晚期心衰唯一的根本性治疗是心脏移植. 心脏移植手术后，患者常规应用抗免疫排斥药物如糖皮质激素和环胞霉素等. 　　 　　骨质疏松症是以骨组织显微结构受损，骨矿物质成分与基质比例不断下降，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病，严重影响患者的生活质量，预防和治疗心衰相关性骨质疏松已成为当前一个重要的课题. 本文综述骨代谢及其生化指标，心衰患者心脏移植前后骨代谢异常的发生机制及其预防. 　　1生理性骨代谢及骨代谢的生物标记 　　骨骼处在一个不断的代谢过程中，其包括两个过程的相对平衡，即骨形成和骨吸收. 骨小梁和皮质骨的重构是骨形成和吸收两个过程的藕联. 骨重构是一个终生的过程，以使骨的生物力学达到最佳. 同时，骨骼的完整性依赖于其机械负荷，即骨的质和量受机械负荷变化的影响. 此外，局部和全身神经体液的变化也参与调节骨代谢. 骨骼局部因子如NFkB受体激活因子 (RANKL)，骨保护素（osteoprotegerin，OPG)和巨噬细胞集落刺激因子(MCSF)等均对骨骼生长有重要的调节作用. 其中，RANKL和MCSF参与破骨细胞的分化和激活，而OPG则相反，抑制破骨细胞并促进其凋亡［5］. 在细胞水平，骨形成是由成骨细胞产生新的骨质，骨吸收的发生是破骨细胞对骨质的降解. 在骨代谢活动中常伴随着各种生化物质的变化. 他们主要由成骨细胞和破骨细胞产生，这些生化物质在血液和尿液浓度的变化可以指征破骨细胞和成骨细胞的活动，从而相应提示骨代谢变化［5］. 临床上，相对于骨矿物质密度测量，骨代谢的生化指标的变化可以提示骨代谢早期的变化，并可更加准确评估骨代谢的变化. 骨代谢的生化指标既可受运动和微重力影响，同时也受营养、激素、药物和遗传等诸多因素的影响［6］. 骨形成的指标中有?型胶原羟基前肽、骨特异性碱性磷酸酶(BSAP)和骨钙素等. Ⅰ型胶原羟基前肽，它在骨支架胶原的形成中被释放到血液中. 骨特异性碱性磷酸酶(BSAP)由成骨细胞合成产生，当小儿体内维生素D缺乏时，骨钙化不足，成骨细胞功能活跃，BSAP活性升高. 骨钙素是指征骨形成的常用指标，在骨质合成，尤其是骨损伤后骨质愈合的早期，血浆中骨钙素可见升高. 骨吸收的指标中有C或N末端肽、吡啶啉、脱氧吡啶啉等. C或N末端肽是Ⅰ型胶原的降解产物，它在骨降解的过程中被释放到血液和尿液中. 　　吡啶啉和脱氧吡啶啉是骨胶原的主要交联氨基酸，以游离或肽结合的方式被释放到尿液中，脱氧吡啶啉特异性地存在于骨中. 尿脱氧吡啶啉与肌酐的比率常作为骨吸收的指标. 破骨细胞释放的特异性酒石酸磷酸酶和骨唾蛋白（一种非胶原骨基质蛋白）， 也是指征骨吸收的指标. 　　 　　通过计算骨吸收和骨形成的生化指标的比率可以评估骨代谢的净变化，然而必须注意到有时即使骨形成的指标增加，但总体上仍表现为骨质丢失，因为此时骨吸收超过骨形成. 同样，在青少年时期，虽然骨吸收活动明显增强，但总体上骨质增加. 这个年龄段，骨形成和吸收活动均增强，但骨形成大大超过骨吸收. 由于骨代谢与钙代谢密切相关，因此血钙浓度、尿钙排泄以及促钙蛋白如甲状旁腺素（PTH）和 25羟维生素D等也是指征骨代谢额外的指标. 　　2心衰患者的骨代谢异常及机制 　　青少年充血性心衰非常罕见，病因基本都是缩窄性或扩张性心肌病. 研究显示，儿童心衰患者常伴有营养性软骨病，表现为低钙血症，血循环中25羟维生素D浓度降低，而PTH和AP水平升高. 这些患者通常对补充钙和维生素D治疗非常敏感. 对成年心衰和骨代谢障碍的关系，虽然目前还没有非常一致的结论，但多数研究显示患者有一定程度的骨代谢异常. Kenny等［7］比较了一组心衰患者和一组非心衰患者的平均股骨骨密度，发现年龄和性别匹配的心衰患者组明显低于非心衰组，心衰患者的骨密度比年龄匹配的健康组低1%~9%. 统计显示近66%的心衰患者表现有骨密度降低或骨质疏松. 在另一年龄和性别匹配的实验中，发现心衰患者的椎骨密度比正常对照组低20%. 在骨细胞生物标记方面也反映心衰患者具有一定程度的骨丢失，表现为尿脱氧嘌呤和肌