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浅析《伤寒论》姜附剂3类配伍 　　【摘要】在《伤寒论》中，姜附配伍较为常见且富有特色，其配伍方式除了周知的干姜配伍生附、生姜配伍炮附外，尚有乌梅丸中运用到的干姜配伍炮附。3类配伍，各有侧重，值得重视，仲景用干姜配伍生附，多为回阳救逆;用生姜配伍炮附，多为温经扶阳;而用干姜配伍炮附，则有温脏祛寒之效。此亦可从后世医家的遣方用药中得到验证。本文在归纳分析这3类配伍的方剂的同时，重点讨论了较少使用的第3类配伍，希冀能为临床辨证用药提供一定的参考。 　　【关键词】伤寒论;生姜;干姜;附子 　　《伤寒论》112方中，姜附配伍较为常见且富有特色。姜，有生姜、干姜之别;附，有生附、炮附之异。程扶生在《伤寒经注·少阴温散》中指出“干姜以佐生附为用，生姜少资熟附之散也”。诚如斯言，在《伤寒论》中干姜常与生附同见，而生姜则和炮附共用”“但唯一例外的是乌梅丸，方中使用的是干姜和炮附(因看法不一，故略去小青龙汤、理中丸的方后加减，以小青龙汤为例，有学者认为“若噎，为外邪人里，饮停心下，气滞饮阻，去发表的麻黄，加炮附子以温阳散寒，行气除饮”hellip;。也有学者认为“若噎.为水寒气逆，可加吴茱萸、生姜、丁香之类，不必加附子，麻黄不可去”。 　　1、干姜生附.回阳救逆 表1 《伤寒论》姜附剂的3类配伍干姜+生附干姜1两，生附1枚干姜附子汤 白通汤 白通加猪胆汁汤干姜1两半，生附1枚四逆汤 四逆加人参汤 茯苓四逆汤干姜3两（强人可4两），生附大者1枚通脉四逆汤 通脉四逆加猪胆汁汤生姜+炮附生姜3两，炮附1枚桂枝加附子汤 桂枝去芍药加附子汤 真武汤生姜3两，炮附3枚桂枝附子汤 桂枝附子去桂加白术汤干姜+炮附干姜10两，炮附6枚乌梅丸　　《伤寒论》中干姜、生附并见的有8首方，皆属四逆汤类方(见表1)。四逆汤为回阳救逆代表方，方中生附温肾回阳.干姜温中散寒。主治少阴寒化证之四肢逆冷，“附子辛热，直走下焦，大补命门之真阳，故能治下焦逆上之寒邪，助清阳之升发而腾达于四肢，则阳回气暖而四肢无厥逆之患矣，是以名之日四逆汤也”(《伤寒溯源集》)。干姜为臣药，温中焦除里寒，助附子生发阳气，“干姜既得附子，一主其中，一主其下，一主守，一主走，若转车，若熟路，风行雷动，所当必摧，所击必散，阴散斯阳归，阳归斯病已”(《本经疏证》)，“附子以走下，干姜以守中，有姜无附，难收斩将搴旗之功，有附无姜，难取坚壁不动之效”。而下后复汗，阳虚烦躁的干姜附子汤证.不呕不渴无表证说明无三阳证候，身无大热既重申了无三阳热象.又说明烦躁是由于阳衰阴盛，此乃真寒假热。病情危急，“亡阳在顷刻矣，当急用生干姜以助生附子，纯用辛热走窜，透入阴经”(《绛雪园古方选注》)，“用干姜温中焦之阳，生附子破寒消阴，以扶下焦之阳hellip;hellip;附子又生用，一次顿服，在于集中药力以救阳E 3 3”。而和四逆汤相比，不用甘草的原因是“彼重在厥，故以甘草先调其中，而壮四肢之本，此重在虚阳上泛.寒极发躁.故专用直捣之师，而无取扶中为治耳”(《伤寒论类方·伤寒方论》)。霍乱吐下后，亡阳液脱，阴阳两伤，宜用四逆加人参汤回阳固脱，生津养血。方中干姜、生附温经助阳.人参、甘草生津和阴。原文第385条有“利止亡血”之言，亡血者，本不宜用姜附以免更损其阴，然而本证乃“利后恶寒不止，阳气下脱已甚”，“故用四逆以复阳为急也，其所以用人参者，不特护持津液，兼阳药得之愈加得力耳”(《张璐医学全书》)。四逆加人参汤再加茯苓四两，即成茯苓四逆汤。茯苓既可增强通阳宁心之功，又能破阴寒、行水气，助姜附温阳利水以消阴翳.“茯苓感太和之气，伐水邪而不伤阳hellip;hellip;姜、附得茯苓，补阳兼以泄阴”(《医宗金鉴》)。茯苓四逆汤证和干姜附子汤证皆有烦躁，两方皆从四逆汤演化而来，但茯苓四逆汤证以阳虚为主，兼有阴伤，而干姜附子汤证仅为阳虚，且病情较急。若见虚阳浮越于外的少阴戴阳证，宜用白通汤破阴回阳，通达上下。此方由干姜附子汤加葱白四茎而成，葱白配伍姜附，可使被格于上的阳气得以下达。“少阴下利脉微，但用姜附扶阳止利。葱白通阳，不用甘草监制姜附者，欲其直达下焦，急温少阴之脏也。”Ⅲ若服白通汤后，“利不止，厥逆无脉，干呕烦者”，是阴邪与阳药发生格拒，治以白通加猪胆汁汤，即由白通汤加咸寒之人尿、苦寒之猪胆汁反佐姜附回阳，“吐泻下利。阴阳俱伤，不但阳虚，而且阴竭，下利不止，阴液走泄，已成涸竭之势。白通补阳有余，不能滋阴，阴涸阳衰，阴阳格拒，手足厥冷.至为危殆.惟有人尿、胆汁补阴液，滋涸竭，引阳补阴，此方独妙。” 　　若阴寒内盛.格阳于外，宜用通脉四逆汤急驱内寒，破阴回阳，通达内外。原文第317、370条皆有“里寒外热”之言，实为里真寒外假热。四逆汤重用生附而倍用干姜，破阴回阳之力更甚。原著四逆汤方后有“强人可大附子一枚，干姜三两”之言，本方