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经喉逆行联合引导插管法在困难气管插管中应用 　【摘要】目的研究经喉逆行引导联合插管法在临床困难的气管插管中应用的可行性。方法选择6例困难的气管插管患者，在清醒或全麻状态下应用逆行引导插管法进行气管插管，观察其成功率及并发症。结果6例实施联合引导插管均获成功，插管期间生命体征平稳，术后随访无插管并发症。结论经喉逆行联合引导插管法是解决困难气道危急状态的一种可行性方法。 【关健词】逆行引导插管；困难气管插管 困难气管插管1是临床麻醉中常见的问题之一，也是个棘手的问题。自2005年3月到2006年7月，我们对6例需施全麻气管插管而显露声门困难的患者，在没有纤支镜引导的条件下采用逆行引导插管法，均获得成功，现报道如下。 资料与方法 一般资料6例患者，男4例，女2例，均为成人；ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级。术前估计插管困难5例，其中胆囊腹腔镜手术2例、下颌骨骨折合并张口困难2例，颅内血肿1例；困难插管评估MallampatiⅡ级以上。另1例为术前估计非困难插管，但在插管时无法显露声门， 4例经口插管，2例经鼻。 材料准备16号穿刺针头，中心静脉导管的J形导丝1(长度约60cm)，内径(ID)7.0~7.5气管导管(经鼻ID6.0~6.5气管导管)，14号一次性吸痰管，长50cm，外径3mm，质地稍硬，弹性较好的空心导管(二级引导管)，无菌石蜡油及小纱布数块。 插管操作①采用5%利多卡因(利舒卡)作咽喉及鼻腔粘膜(经鼻者)表面麻醉，1%呋麻液滴鼻(经鼻者)，环甲膜穿刺注入2%利多卡因2ml于气管内，芬太尼0.05mg，咪唑安定3mg静注，保留患者自主呼吸。②病人取仰卧，垫肩，头后仰位。消毒颈前区，穿刺针斜面朝向头部，于环甲膜行气管穿刺，确认穿刺针进入气管后将穿刺针向尾侧倾斜使其与皮肤成45°角，穿刺针斜面正对喉，插入导丝，直至导丝从口腔穿出(如进入鼻腔可将导丝从口腔勾出，如需经鼻插管可用吸痰管从鼻腔插入口腔穿出，再将导丝插入吸痰管从鼻腔拉出)，把二级引导管套在导丝上，沿导丝送入气管内，拔出导丝，把二级引导管再向气管内推进2～4cm，然后把气管导管套在二级引导管上可直接将气管导管推入气管，拔出二级引导管，完成联合引导插管操作。给予全麻药及肌松药行控制呼吸，局部压迫2～3min以防出血。③整个过程中常规监测HR、RR、BP、ECG、SpO2。 　结果 应用联合引导插管法，6例患者均获成功，其中一次成功5例，两次以上成功1例，需要2次以上插管的主要原因是二级管脱出所至，穿刺部位少量出血2例，经压迫后止血。插管过程中HR、RR、BP、ECG、SpO2变化见表1。术后随访未见插管及穿刺并发症。 讨论 （1）临床麻醉中对于困难的气管插管2，通常的处理方法有下列几种：①采用光索、喉罩引导及纤维支气管镜引导34等无创伤的方法，但需要特殊器械及特殊技术，一般医院受条件限制，不易普及推广；②单纯经环甲膜逆行引导插管，因引导丝外径与气管导管内径的差距甚大，气管导管可前后左右移动5，难以准确进入声门；③顺行引导插管，先将细导管置入气管内，再套入气管导管，属盲插，失败率较 高。 （2）应用联合引导插管方法，我们的做法和体会是：①采用环甲膜穿刺气管内给药及充分的表麻,可有效地防止气管插管时的反应6。②二级导管一端与逆行引导丝之间笔尖式处理，使二级导管极易进入声门，且无损伤；③逆行引导丝上再套一根二级引导管,其外径与气管导管内径差距小，限制气管导管的前后左右移动，使其易通过声门滑入气管内，是联合引导插管方法获得成功的关键；④在插入气管导管前，使弹性二级引导管在气管内推进3～5cm，增大了引导管进入气管的距离，可防止插管时导管滑出声门。为提高一次成功率，减少并发症，我们体会：①在操作前应用镇静及镇痛药，使患者处在充分镇静及镇痛状态，减少了患者的痛苦。②熟悉操作步骤，减少操作时间，监测SpO2，注意呼吸抑制。③全麻诱导后，遇显露声门困难，难以完成气管插管时，可紧急改用此法，可省略表麻；已用肌松药者，可根据情况不待其恢复自主呼吸直接操作，但应充分给氧。尤其是经多次试探及盲插，喉部出血水肿视野不清应果断采用此法。对于颈椎骨折有神经压迫症状者应用此法，可避免因搬动头颈加重脊髓的损伤。④在导丝向口腔插入时，可用直接喉镜从口腔夹出导丝，以免在口腔卷曲及进入鼻腔。总结联合引导插管法有如下优点：①取材容易，制作简单，操作方便；②插管成功率高；③引导丝的J形前端对呼吸粘膜的损伤小；④引导丝容易被逆向送入口腔或鼻腔；⑤二级套管稍硬，推进导管过程中不易发生扭曲；⑤引导丝可反复多次使用，减轻病人经济负担；⑦用该法进行气管插管所需时间短联合引导插管法引导清醒插管，适用于颌面创伤、颈椎固定、强直性脊柱炎、颞颌关节强直张口困难和颈部活动受限等困难的气管插管，但声门、气管内肿瘤禁用此