翼点入路显微手术治疗侵袭性垂体腺瘤.doc

翼点入路显微手术治疗侵袭性垂体腺瘤 　摘　要：探讨侵袭性垂体腺瘤的临床表现、显微手术方法及效果。方法：对3年经翼点入路显微手术治疗的36例侵袭性垂体腺瘤进行回顾性分析。结果：本组病例全切17例（47％）、近全切6例（17％），大部分切除13例（36％），复发5例（14％）。死亡2例（5％）。结论：经翼点显微手术治疗侵袭性垂体腺瘤的是安全和有效的方法，显微解剖知识及操作技巧是提高全切率，恢复神经、内分泌功能及降低死亡率的关键。 关键词：侵袭性垂体腺瘤；翼点入路；显微手术 　　侵袭性垂体腺瘤向蝶窦、两侧海绵窦、鞍上及鞍旁等周围结构浸润生长，其诊断标准不统一，临床根治困难。回顾性分析2006年6月～2009年6月陕西省咸阳市中心医院及济南军区总医院神经外科采用翼点入路显微手术治疗36例术前影像学及术后病理诊断均为侵袭性垂体腺瘤，着重讨论侵袭性垂体腺瘤的临床特点及经翼点显微手术治疗。现报告如下。 　1 资料与方法 　1.1 一般资料：临床表现本组患者36例，其中复发型2例，瘤卒中1例，经鼻蝶入路无法切除或切除术后鞍上残留3例。男 19例，女 17例，年龄 4O岁以下6例，4O～6O岁 28例，6O岁以上2例；确诊时间1个月以内3例，1个月～1年23例，1年以上10例。 　1.2 临床表现：①视力损害：视力减退32例；②内分泌改变：面相改变、手足关节粗大6例，性欲减退、闭经泌乳20例，向心性肥胖、皮纹变深3例；③高颅压症状：头痛、视盘（视乳头）水肿 10例，垂体瘤卒中1例；④无临床症状及内分泌改变：视力正常、无临床症状者3例，非功能腺瘤9例。 　1.3 内分泌检查：泌乳素＞60 ?g/L 18例，生长激素＞7?g/L 5例，促肾上腺皮质激素＞100 pmol/L 3例。促肾上腺皮质激素、促甲状腺素均增高1例。非功能腺瘤5例垂体及靶腺激素减低。 　1.4 影像学检查：全部病例术前均行CT和MRI检查，鞍上占位30例，鞍上占位有第三脑室推挤3例，突破第三脑室2例，有蝶鞍扩大、骨质破坏者13例。瘤体呈束腰状10例，分叶状8例，椭圆形l5例。呈明显强化28例，部分囊变1例，有液平1例。轻度脑积水10例，无重度脑积水。瘤体最大径3～5 cm。 　1.5 诊断标准：①本组病例采用Wilson改良的Hardy分类法[1]将Ⅲ～Ⅳ级或C、D、E期的肿瘤归为侵袭性腺瘤；②术前影像学改变：CT及MRI可见海绵窦、鞍旁及下丘脑等邻近结构的破坏[2]；③术中见鞍底骨质及硬脑膜被侵袭破坏，肿瘤突入蝶窦腔或侵袭海绵窦及鞍周结构；④术中所取鞍底骨质或邻近硬脑膜经病理学检查证实有肿瘤细胞侵犯。综合上述4方面的资料确定侵袭性垂体腺瘤。 　1.6 手术方法：全部病例均在全身麻醉下行经翼点入路显微手术切除肿瘤。术后19例行γ-刀治疗。 　2 结果 　本组36例，显微镜下全切17例（47％）、近全切6例（17％）、大部分切除13例（36％）。死亡2例。术后出现不同程度尿崩20例，脑脊液漏1例，精神障碍1例，对症治疗后均痊愈。死亡2例。36例中31例获得随访，随访时间6个月～3年。其中治愈9例（MRI复查无异常和（或）内分泌症状、体征消失，生化检测指标正常）；缓解13例（MRI复查异常，内分泌亢进表现部分缓解，或生化检测指标未完全正常）；无缓解4例（MRI复查异常，视损害及内分泌功能异常均无改善，但无临床复发征象）；复发5例（MRI检查证实肿瘤复发或内分泌障碍表现一度正常后又复发）。 　3 讨论 　侵袭性垂体腺瘤生长较快，病程较短，临床症状进展快。侵袭性垂体瘤的分类及临床表现Mosa和Baroni分为功能性（占65％～80％）和非功能性腺瘤（占20％～35％）[3]。功能性腺瘤有：单激素分泌腺瘤：①PRL腺瘤（占40％～60％）；②GH腺瘤（占2O％～30％）；③ACTH腺瘤分为Cushing病及Nelson征两种（占5％～15％）；④TSH腺瘤（占1％）；⑤FSH/LH腺瘤（占3.5％）。多激素分泌腺瘤：临床表现有神经功能障碍和内分泌功能障碍，前者表现为头痛、视野改变、视力改变及视乳头改变，也可有其他颅神经症状。后者表现为泌乳、阳痿、面相改变、手足关节粗大、向心性肥胖、色素沉着、巨人症等。 　目前为止，显微外科手术是治疗侵袭性垂体腺瘤及经鼻蝶入路无法切除或切除术后鞍上残留最佳选择，这也是众多国内外医学专家和美国国家医学科学院的建议[4]。利用手术显微镜和现代显微手术器械，在保护鞍区重要结构优于经鼻蝶切除术。现手术入路较多，有经鼻蝶入路、经额入路及经翼点入路。经翼点入路（Pterional approach）也称额颞入路，该入路最先由Krayenbuhl等人（1792年）提出。但是目前的翼点入路强调以翼点为中心做较小的骨窗，咬除蝶骨嵴和分开侧