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股骨转子下区解剖定位及骨折分型探究进展 　关键词：股骨转子下区解剖骨折分型 　　1966年，Fielding等［1］首次提出关于股骨转子下区的解剖学定义，即从股骨小转子的上界到其以远的3英寸处为股骨转子下区。在这一观点指导下，作者根据股骨转子下区的解剖和力学因素，并以涉及到股骨小转子的原始骨折线的位置为依据，提出了股骨转子下骨折的分型。 　　从七十年代至今，关于股骨转子下区的解剖学定义始终没有统一。特别是关于股骨转子下区的上界，由于许多严重粉碎的骨折，骨折线涉及到股骨小转子，甚至是股骨大转子，因此至今仍有很多争论。争论的焦点是股骨转子下区上界的限定与小转子的关系。一种观点认为应限定于小转子的上界，如Fielding等［1］和Kinast等［2］人。另一种观点认为：股骨转子下区的上界应起于股骨小转子的基底部，如Wiss等［3］。而Elabdien等［4］更是以张力小梁起点和股骨近端骨髓腔的起点为依据，将股骨大转子基底与股骨小转子基底的连线限定为股骨转子下区的上界。但是关于股骨转子下区的下界，近期的许多作者趋向于小转子以远5～7cm处［2，4～7］。解剖学上，股骨近端为许多强大肌群的附着部，如内收肌和髋关节的外展肌，外旋肌以及屈肌。这些肌群的力量进一步增强了股骨转子下区的应力强度。一旦受到暴力作用，原来的平衡被破坏，在上述力的作用下即可以发生各种类型的股骨转子下骨折，并出现典型的骨折畸型。这种畸形与所谓的股骨上1/3骨折相似，即骨折近端由于臀肌所致的外展，髂腰肌的牵拉所致的屈曲和外旋短肌牵拉所致的外旋；同时由于内收肌的强力牵拉而使得远折段内移。根据股骨近端的生物力学特性，以及临床上骨折线常常波及股骨上1/3的特点，Donald［8］和Wiss等［3］分别提出将股骨转子下区的下界限定于股骨干近中1/3交界处。 　　实际上，股骨转子下区解剖定位的研究是骨折分型，以及选择治疗手段的基础。根据股骨转子下区的解剖和生物力学特点，特别是根据临床上该骨折线所涉及的范围，我们推荐将股骨转子下区限定于股骨小转子的上界与股骨干近中1/3交界处之间的股骨区。 　　1964年，Watson等［9］首次提出股骨转子下骨折的单独分型。他们根据股骨颈上方切迹到骨折起点及骨折线的长度，计数骨折块的数目，并设立参考代码。但是该分型未获得推广。 　　1966年，Fielding等［1］首次提出股骨转子下区的解剖学定义。他们根据股骨转子下区的解剖和力学因素，并以涉及到股骨小转子的原始骨折线的位置为依据，将股骨转子下骨折分为三型。第一型骨折是在股骨小转子水平，接近2.5cm处；第二型骨折是在股骨小转子以下2英寸，相当于5cm处；第三型骨折是在股骨小转子以下3英寸，相当于7.5cm处。他们发现随着骨折线向远端推移，合并症的发生率相应增加。但是这种分型没有提出骨折粉碎的问题，而这对涉及到骨折稳定性的评价是至关重要的。虽然如此，由于Fielding等对股骨转子下区开创性的限定，他们的理论和分型至今对股骨转子下区的研究仍有很大的影响。 　　1967年，Zickel发明了专用于治疗股骨转子下骨折的髓内钉——Zickel钉，并报告了用它治疗5例骨折的初期结果。而后于1976年，Zickel［10］发表了关于Zickel钉的一个大样本的临床报告。作者通过对84例股骨转子下骨折的随访研究，发现临床上有许多的骨折不适合于Fielding分型中的任何一型。他认为这是由于骨折块的斜度和长度所致。因此他根据损伤的X线片表现，依据斜形骨折的长度，提出了一种新的分型系统。在该分型系统中，他将股骨转子下骨折分为2个短斜形，2个长斜形和2个横形的骨折。该分型系统同样忽略了粉碎性骨折的问题，因此未获得广泛的应用。 　　七十年代，采用钢板内固定技术治疗股骨转子下骨折已经成为一种重要的固定手段。随之而来的并发症如内固定失败、骨折内翻畸形、骨折不愈合等在文献报道中逐渐增多。Seinsheimer［11］分析了导致这些骨折治疗失败的原因，发现了股骨内侧皮质在骨折治疗中的关键作用。在这种思想指导下，他根据主要骨折块的数目以及骨折线的形状和位置，将股骨转子下骨折分为五型，其中第二、三型骨折又分别进一步分为A、B、C和A、B亚型。在这些分型中，Seinsheimer进一步强调了股骨内侧皮质粉碎的重要性，并认为它可以导致内固定术后丧失稳定性并最终发生内固定失败。Seinsheimer分型无论在当时乃至今天，对我们采用闭合或切开复位钢板内固定技术，都具有重要的指导意义。它使手术医师对于内侧皮质粉碎的3A型骨折可能出现的内侧皮质塌陷，内固定失败做出充分的术前评估，并在术中重建股骨内侧皮质的稳定性，避免发生内固定失败。 　　1984年，Elabdien等［4］认为以前骨折分型过于重视股骨内侧皮质，忽视了外侧皮