股骨近端重建髓内钉治疗股骨粗隆下骨折36例报告.docVIP

股骨近端重建髓内钉治疗股骨粗隆下骨折36例报告 　【摘要】 目的 探讨股骨重建髓内钉在治疗股骨粗隆下骨折的手术方法及效果。方法 采用股骨重建钉内固定治疗股骨粗隆下骨折36例，全部病例均随访8～26个月，均骨性愈合。结果 术后根据韩一生评分标准：治疗优良率94.44%。无感染或髓内钉断裂、股骨骨折及深静脉栓塞、异位骨化、股骨头缺血性坏死等并发症发生。结论 股骨重建钉手术固定技术是治疗股骨粗隆下骨折的有效方法，具有固定可靠、骨折愈合率高等优点。 【关键词】 股骨颈骨折;骨折固定术，内 股骨粗隆下骨折是髋部骨折的特殊类型，约占髋部骨折的10%～34%[1]，是股骨粗隆周围骨折中较难处理的一种特殊骨折类型，治疗棘手，保守治疗容易发生髋内翻、旋转畸形、深静脉栓塞及骨不连等并发症。我科2006年12月～2008年6月采用股骨重建钉内固定治疗股骨粗隆下骨折36例，通过临床随访观察，疗效满意，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组股骨粗隆下骨折患者36例，男21例，女15例，年龄22～79岁，平均45.8岁。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤8例，意外跌伤9例。左侧17例，右侧19例，均为闭合性骨折。按seinsheimer分类[2]：其中Ⅱ型8例，Ⅲ型17例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例。 　　1.2 手术方法 入院后均予伤侧胫骨结节牵引，床边X线片观察骨折端相对位置。手术均采用硬腰联合麻醉，取仰卧体位，患侧髋部垫高15°～30°，患肢保持10°～15°内收，C臂机透视下复位，着重恢复患肢长度和颈干角并纠正旋转移位，尽量采用闭合复位，对于不能满意闭合复位或骨折端有软组织嵌入者，在骨折处尽可能行小切口辅助复位，尽可能不破坏骨折周围血运，可以使用钢丝辅助固定。于大粗隆向上纵切口，切开深筋膜后，沿肌纤维方向分开肌肉组织，触及大粗隆顶部，于大粗隆顶点的前1/3和后2/3交界处，用棱形锥钻透皮质骨进入髓腔，先置入导针，C臂透视证实，扩髓后插入直径及长度合适的髓内针，在交锁瞄准杆的帮助及透视下，拧入近端2枚松质骨加压螺钉，其最佳位置在正位分别位于股骨颈中上1/3交界及中下1/3交界处，在侧位X线片2枚螺钉的重叠影像应该在股骨颈侧位正中线上。对于老年骨质疏松患者，钉尖要达关节面下0.5～1mm，拧入螺钉尽量一次完成，以免反复操作导致钉道扩大松动，造成股骨头颈内的骨质丢失，引起螺钉切割股骨头。而后进一步透视下检查下肢力线和骨折对位情况，安装远端瞄准器后置入远端2枚锁钉。术毕常规摄片。 　　1.3 术后处理 预防性抗感染、抗凝、支持治疗，并积极处理其他系统疾病。术后3天床上伸屈伤侧髋、膝、踝关节功能锻炼。根据骨折类型术后骨折稳定性、有无骨质疏松及术后X线片所示，骨折对位情况决定何时完全或部分负重。对稳定性骨折、骨质质量好、术后摄片显示骨折对位、内植物位置好的患者，宜尽早下地活动;对不稳定骨折或严重骨质疏松者，先在不负重状态下功能锻炼，根据术后摄片及临床检查决定何时扶拐或扶助步器部分负重，逐步过渡到全部负重。 　　2 结果 　　本组全部病例均得到8～26个月(平均17个月)的随访，骨折均骨性愈合。术后参照韩一生评分标准[3]：优24例，良10例，可2例，优良率为94.44%。无感染或髓内钉断裂、股骨骨折及深静脉栓塞、异位骨化、股骨头缺血性坏死等并发症发生。 　　3 讨论 　　股骨粗隆下骨折指股骨小粗隆至股骨干近1/3的骨折，此区域为松质骨移行为股骨干皮质骨，其皮质骨较股骨其他部位要薄[4]。较强的机械应力集中在该区域，内侧皮质主要承受压缩力，而外侧皮质主要承受牵张力，近端骨折由于附于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展，小粗隆由于髂腰肌而屈曲加外旋，骨折远端则由于内收肌群及绳肌而出现内收，这些粗隆周围肌群的应力作用极易发生髋内翻畸形。高能量损伤多为粉碎性骨折，使骨折复位和固定成为难题。 　　　股骨粗隆周围骨折的内固定治疗器械种类繁多，如角钢板、动力髁螺钉、动力髋螺钉、解剖钢板、Gamma钉、股骨近端重建髓内钉。近年来，临床多采用动力髋(DHS)螺钉为代表的髓外固定系统和以Gamma钉为代表的髓内固定系统。 　　DHS 曾被认为是治疗股骨粗隆下骨折较为理想的方法，但由于髋螺钉入点处存在骨折分离，内侧骨皮质的不连续而失去支撑作用，且颈干角术中易致偏差，内固定后的稳定性不能奏效，术后容易出现髋内翻，有较高的失败率[5]。Gamma钉作为广泛应用的髓内内固定物，比DHS、角钢板、股骨近端解剖钢板等内固定物更接近髋关节负重力线，缩短了作用于内固定物的力臂，减少了作用于拉力螺钉上的压应力。由于髓内钉的支撑作用对抗小转子处的剪切和弯曲应力，从而达到坚强固定，所以，即使股骨小转子有分离移位