肾移植术后肺部感染药学监护.docVIP

肾移植术后肺部感染药学监护 　　摘要： 目的：提高 g-移植术后肺部感染患者的药物治疗效果。方法：明确病原体，予以抗细菌、抗真菌及抗病毒等治疗，调整免疫抑制剂用药方案。适时应用糖皮质激素，并给予全身支持治疗。结果与结论：通过药学监护，制定安全、有效、经济的药疗方案，可有效降低肾移植术后患者的病死率。 　　关键词：肾移植;肺部感染;药学监护 　　感染是肾移植术后最主要的并发症，也是肾移植患者的主要死因。肾移植术后感染多发生于呼吸系统，且病情发展快，死亡率高，病原体检测困难。因此，如何控制感染，选择合理、有效的治疗方案，既控制肺部感染的病情发展，又防止器官移植后排斥反应的发生，是临床十分关注的问题，也是临床药师参与临床实践进行药学监护的重点。 　　1、肾移植术后肺部感染的诱因与特点 　　肾移植患者术前因基础疾病及原发病的长期消耗，体质明显减弱，多伴有严重贫血、低蛋白血症和重要的脏器病变;术后应用抗排斥反应药物治疗，免疫功能处于低下状态。由于肾移植术的创伤及术前、术后大剂量激素与免疫抑制剂的应用，尤其是含有吗替麦考酚酯的免疫抑制方案的应用，抑制了T细胞活化，导致患者机体抵抗力下降，使各种细菌、病毒侵袭机体，引起全身各部位机会性感染，其中又以呼吸系统为主。肾移植术后患者肺部感染临床症状常不典型，早期多呈隐匿性，多发生于术后6mo内，常伴有发热、咳嗽、胸闷、气促等症状，起病急、发展快、死亡率高。 　　2、肾移植术后肺部感染的药学监护要点 　　根据肾移植术后肺部感染的病原体及感染特点，在采用病原体检测基本方法进行病原体采样后，应作经验性治疗。抗生素应尽可能覆盖所有可能的病原体，并相应调整免疫抑制方案，同时给予全身支持及对症治疗。 　　2.1 肾移植术后肺部感染病原体检查 　　肾移植术后肺部感染病原体主要以细菌、真菌、病毒、结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫为主，细菌占多数(达71%)，其中革兰阴性菌占44%，革兰阳性菌占27%，其余为其它病原体，而双重及混合感染又占相当比例。 　　由于标本的采集时间和采集部位不当及检测技术等原因，病原体往往不能被检测到，这就给临床诊断和治疗带来了一定困难。 　　2.2 抗生素的应用 　　在病原体未查明之前，应首先根据发热特点和社区或院内感染的常见菌种，按经验给予广谱抗生素治疗，尽可能涵盖所有的病原体，目前常用三联和四联疗法(抗细菌+抗病毒+抗真菌+抗原虫)。(1)抗细菌治疗：最好选择具有协同作用的广谱抗菌药物联用，一般以二联为宜，可用克林霉素+环丙沙星静脉滴注，或阿奇霉素+头孢哌酮钠/舒巴坦等。有资料 表明，在肾移植后重症肺部感染的治疗中，抗生素按降阶梯应用，可显著降低肾移植术后重症肺部感染患者的病死率，大大优于从窄谱到广谱应用抗生素。在临床中，应用莫西沙星、美罗培南、亚胺培南一西司他丁钠(泰能)等广谱抗生素治疗也取得了较好的效果。(2)抗病毒治疗：在治疗过程中，应重视巨细胞病毒感染的可能，明确诊断后可选用更昔洛韦或膦甲酸钠。(3)抗真菌治疗：一般为白色念珠菌和曲霉菌感染，可分别选用氟康唑和两性霉素B脂质体、伏立康唑进行治疗，可获得良好的疗效。(4)抗原虫治疗：在治疗过程中，常会忽视对卡氏肺囊虫的检查与治疗而延误病情，应予以充分重视。在治疗中，可选用复方磺胺甲嚼唑。对于结核的治疗，应在明确诊断后再进行抗结核治疗为宜。 　　2.3 免疫抑制剂和免疫增强剂(丙种球蛋白)的应用 　　严重肺部感染的主要诱因是免疫抑制过度，故有必要调整免疫抑制方案，停用对造血系统抑制作用强的药物(如吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等)，同时减少环孢素或他克莫司的剂量，根据病情需要甚至可以停用。应对环孢素进行及时的血药浓度监测，并结合患者的病情和各项检验指标来调整，保证环孢素的合理、安全应用。资料 示，将环孢素A的谷值血药浓度调整至100 150ng·mL 水平时，既能有效控制肺部感染，又能极大限度地减少排斥反应的发生，避免移植肾部分失功。在感染早期，联合静脉注射大剂量免疫球蛋白(100～250mg·kg～·d )作为辅助治疗，可有效改变患者免疫抑制过度的状况，阻止病情进一步发展，降低重症肺部感染的发生率和死亡率。 　　2.4 糖皮质激素的应用 　　在肾移植术后肺部感染的治疗中，应用适量的泼尼松龙能有效减轻炎症反应，减少肺泡渗出;在炎症后期，能抑制纤维母细胞增生和肉芽组织形成，减轻肺间质纤维化 。同时，泼尼松龙还能防止因停用其它免疫抑制剂所致的移植肾排斥反应，降低病死率和移植肾失功。常规应用泼尼松龙时，可静脉滴注160mg·d ，3～5d后减量至80mg·d 维持，根据临床表现再减量至40mg·d ，待临床症状彻底消失后改用强的松，并逐渐加用免疫抑制剂。 　　2.5 全身支持及对症治疗 　　在肾移植术后感染治疗中，支持治疗也十分重要。应注意纠正