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胸腔镜治疗恶性胸腔积液护理 　　　摘要:　报告自1997年2月至1998年12月，18例恶性胸腔积液患者施行胸腔镜下滑石粉胸膜固定术的护理特点：加强心理护理；完善术前准备；术后密切观察生命体征变化；加强呼吸道管理；采取胸腔负压引流；降低手术并发症等，为胸腔镜胸膜固定术的护理提供经验。 　　Key words　Malignant pleural effusions　Video-assisted thoracoscope surgery(VATS)　Pleurodesis　Nursing 　　恶性胸腔积液是恶性肿瘤侵及胸膜的常见晚期表现。传统的诊治方法是反复胸腔穿剌抽液、胸腔内注药等，但疗效差，不良反应大(胸痛、发热)，消除胸水的成功率低。我科自1997年2月至1998年12月，应用胸腔镜术(VATS)对18例恶性胸水患者进行滑石粉胸膜固定术，取得满意效果，现将护理体会介绍如下。 　　1　临床资料 　　本组男6例，女12例。肺癌胸膜转移8例，乳腺癌胸膜转移6例，恶性间皮瘤2例，卵巢癌和胃癌胸膜转移各1例。年龄45～74岁，平均62.8岁。大量胸腔积液(1000ml以上)15例；中等量积液(500～1000ml)2例；少量积液(500ml以下)1例。血性积液16例；渗出性积液2例。单侧积液17例；双侧积液1例。本组有16例伴有不同程度呼吸困难。 　　2　治疗效果 　　18例手术均在全麻双腔气管插管下进行，健侧肺通气，术中吸尽胸液并作活检，然后喷入滑石粉，使脏、壁层胸膜粘连固定，从而消除胸水。术后胸腔引流24h胸液量少于100ml后拔管。引流时间为48～120h，平均76h。手术成功16例；2例未成功原因为术中见肺不能膨胀，虽喷入滑石粉，但术后胸腔引流液不减少，胸部X片见病肺不张而于术后第5天拔引流管。 　　本组无死亡，其中5例发热在38.5℃左右，均于一周内消退。随访2～16个月，16例固定成功者随访无胸腔积液复发。 　　3　护　理 　　3.1　术前护理 　　3.1.1　心理护理 　　恶性胸腔积液是恶性肿瘤侵及胸膜的晚期表现。病程长，经反复胸腔穿刺抽液等处理后胸水仍不能得到控制，并且影响呼吸功能，伴有不同程度呼吸困难，极大影响患者生活质量。因而患者大多悲观绝望，失去了治疗信心，虽然愿意接受VATS手术治疗，但顾虑较多，担心手术治疗效果不佳。针对其心理特点，我们制定出相应的护理措施，在建立良好的信赖关系的基础上，给予患者诚挚的安慰鼓励。向患者讲清胸腔镜手术的机理、优点以及本科近来开展VATS的情况、效果。同时介绍同类手术病人与其认识，谈体会，消除顾虑，坚定信心，使其愉快接受手术治疗。在术前向病人和家属做好宣教，将胸膜固定术基本原理、术前术后注意事项，向患者及家属细致讲解，认真解释病人提出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳配合。并做好家属工作，共同配合给予心理支持。 　　3.1.2　呼吸困难护理 　　本组有16例患者术前因中、大量胸腔积液影响呼吸功能，伴有不同程度呼吸困难，给予取半卧位，呼吸困难严重者，予氧气吸入，注意观察患者的呼吸情况，必要时协助医师行胸腔穿刺抽液(本组有12例)，以改善呼吸困难。穿刺前根据穿刺部位协助患者取一合适、舒服的体位，胸腔穿刺应严格无菌技术操作，穿刺过程中密切注意面色、脉搏、呼吸情况，如有异常立即停止操作。每次抽液不超过1000ml。穿刺后注意有无复张性肺水肿的出现。本组12例无1例发生这种并发症。 　　3.1.3　改善营养状况 　　因患者属晚期恶性肿瘤，病程长，经反复胸穿，大量蛋白质丢失，消瘦，全身情况差。术前进行三大常规和心、肝、肺、肾等重要脏器检查；常规血气分析；肺功能测定；评估病人对手术的耐受性。指导病人尽可能多进高蛋白、高热量、富有维生素易消化食物。改善营养状况，提高对手术耐受性。对消瘦明显、低蛋白血症、血红蛋白＜90g/L的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、白蛋白等营养物质或输入红细胞。本 组有12例经过静脉营养支持治疗。 　　3.1.4　术前指导及准备 　　为使患者术后能顺利恢复，预防肺部并发症发生。术前我们向患者讲解术后有效咳嗽及深呼吸的重要性，教会他们掌握有效咳嗽，深呼吸的方法。对有呼吸道感染者，给予雾化吸入，选用合理抗生素治疗，积极控制感染。并在术前教会患者术后早期活动的方法。术前其它准备工作方法同全麻开胸术，如常规备皮、皮试、配血、床上排便练习等。 　　3.2　术后护理 　　3.2.1　生命体征观察 　　VATS手术采用双腔气管插管全身麻醉，术中健则肺通气，因术中持续健肺通气，非通气肺的持续灌流，使肺内分流增加，导致术后低氧血症。［1］所以术后给予吸氧，持续血氧饱和度监测，定期取动脉血进行血气分析，了解患者氧合状态，有助于及时发现低氧血症倾向。如