腰麻硬膜外联合麻醉及患者自控静脉镇痛在微创全髋置换术中作用.docVIP

腰麻硬膜外联合麻醉及患者自控静脉镇痛在微创全髋置换术中作用 　 作者：汪晨.曾毅,刘俊乐,李树志,王强,韩一生,王海强,马兴 【摘要】 目的: 研究腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)、患者自控静脉镇痛（PCIA）在老年微创全髋关节置换术（MIS THA）中的作用. 方法: 将80名年龄在60~78岁的老年患者随机分为A,B组，每组40名，A组行CSEA，术后PCIA镇痛下行早期功能锻炼；B组（对照组）行连续硬膜外麻醉（CEA）. 视觉模拟评分法（VAS）双盲记录A, B组患者早期功能锻炼时疼痛水平. 结果: CSEA麻醉步骤简便，起效快，近95%的患者肌松完善，与B组差异显著(Plt;0.01)；PCIA明显减轻A组患者早期功能锻炼时疼痛（VAS 2.02±1.3），而B组患者疼痛剧烈（VAS 7.86±1.5）（Plt;0.01）. 结论: 在充分扩容下CSEA应用于MIS THA较CEA简便、快捷、肌松完善，术后PCIA镇痛有助患者早期功能锻炼. 【关键词】 麻醉，硬膜外 　　0引言 　　近年开展的微创全髋关节置换术（minimally invasive total hip arthroplasty, MIS THA）具有切口小、创伤小、术时短、并发症少、早期功能恢复快的特点，尤其老年患者优势明显［1-3］. 微创手术要求术始肌松完善，显露充分［4］，且早期功能锻炼时镇痛彻底，故麻醉与手术效果息息相关［5-6］. 既往全髋关节置换术主要采取连续硬膜外麻醉（CEA），而CEA术始肌松欠佳，难以满足MIS THA之要求. 此外，国内关于MIS THA患者术后早期功能锻炼时的镇痛问题未受到足够重视. 腰麻硬膜外联合麻醉（CSEA）由于技术上的创新,使其应用于老年患者成为可能［7-9］. 患者静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）具有良好的镇痛效果，可解决患者术后早期功能锻时的镇痛问题. 本实验旨在研究CSEA, PCIA应用于老年MIS THA术中的可行性. 　　1对象和方法 　　1.1对象采用顺序方法选择年龄60~78岁拟行微创全髋关节置换术的老年患者80（男46，女34）例，随机分为CSEA观察组( A组)、CEA对照组（B组）. 每组40（男23，女17）例，术前有明显心、肺疾患、糖尿病者除外. 　　1．2方法 　　1．2．1CSEA麻醉准备CSEA麻醉时手术床取水平位，使用的“腰麻硬膜外联合麻醉包”为美国BD公司生产. 　　1．2．2麻醉实施CSEA时患者置于患侧向下卧位，CEA时患者置于健侧向下卧位. CSEA穿刺点为L3-4，给药方法：7.5 g/L Bupivacaine 1.5 mL+500 g/L GS 0.3 mL；CEA穿刺点为L2-3，给药方法：试验量：15~18 g/L Lidocaine 4~5 mL，首次量15~18 g/L Lidocaine 4~6 mL，25~30 min后追加7.5 g/L Bupivacaine 4~6 mL. 　　1．3麻醉维持 　　1．3．1扩容方法A, B组在实施麻醉后迅速扩容，输注乳酸林格氏液500 mL+万汶/贺斯代血浆500 mL，根据患者术前是否存在心肌缺血，选择性使用果糖注射液100 mL或/和参附注射液50 mL. 液体输注速度依据血压水平高低、心率改变相应调整. 　　1．3．2麻醉监测循环系统：日产Colin生理监护仪测定入室、麻醉后5, 10, 15, 20, 30, 40, 50, 60 min时无创血压值（SBP, MAP, DBP）, 心率（HR）. 呼吸系统：术中4~5.0 L/min流量面罩吸氧，并记录呼吸频率、脉搏血氧饱和度（SpO2）情况. 麻醉平面：用针刺点痛双盲法测定麻醉实施后10 min麻醉平面. 双盲法询问术者术始肌松效果，分级：佳、良好、尚可、差. 　　1．3．3镇静术始静注咪唑安定1 mg或/和氟哌啶、度冷丁合剂1/4量，消除各种剧烈手术操作带给患者的不适. 　　1．4术后镇痛A组患者术后行PCIA镇痛，使用的PCIA泵均为韩国产电子镇痛泵(韩国·Medical Inc.研制)，PCIA用药为盐酸芬太尼，总量2.0 mg，生理盐水稀释至100 mL. 电子泵参数设置：背景流量16~20 μg/h，单次追加量（Bolus） 4~6 μg/次，追加间隔时间15 min，适用于体质量在45~65 kg患者，肥胖、矮瘦、高龄患者，相应增减背景流量和单次追加量. B组患者术后未行镇痛. PCIA镇痛效果评价参照国际疼痛分级标准-视觉模拟评分法（video analog scale, VAS）；功能锻炼从术后第1日开始，功能锻炼时增加背景流量至20~30 μg/h，双盲