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计划生育技术服务机构执业登记 注 册 申 请 书 （乡 级） 申请机构名称 （章） 负 责 人 申 请 日 期 批 准 号 许 可 证 号 江苏省人口和计划生育委员会制 一、机构简况 机构名称 开业日期 年 月 登记号（机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）其他 主管单位 机构地址 电话： 传真： 邮政编码□□□□□□ 法 定代表人 姓名 性别 主 要 技 术 负责 人 姓名 性别 出生 年月 技术 职务 出生 年月 技术 职务 最高 学历 最高 学历 占地面积 m2 建筑面积 m2 业务用房（面积） m2 资金总计 万元 固定资产 万元 流动资金 万元 服务对象 服务方式 （1）门诊（2）开展计划生育手术（3）随访（4）培训（5）其他 备 注 二、人员情况 职工总数 卫技人员数 宣传统计人员数 行政工勤人员数 技 术 服 务 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 文化 程度 有无岗位 培训合格证 （或医学院校毕业证书） 有无技术服务 培训合格证 从事的主要 工 作 三、仪器设备情况 技 术 服 务 设 备 1、技术服务设备 妇科手术床 妇科检查床 单头手术灯 电动人流吸引器 脚踏人流吸引器 红外光治疗器 红外乳腺检查仪 凸阵、线阵B超 紫外消毒车 高压消毒器 急救箱 氧气袋 双目显微镜 低速离心镜 血球计数仪 血红蛋白仪 电冰箱 冷暖空调 体重秤 体温表 注射器 放取环手术包 6只 人流手术包 3只 术前洗手设备 妇科冲洗设备 器械台 手术圆凳 听诊器 血压计 避孕药具橱 休息床 巴氏细胞染色设备 与开展执业项目相应的其它设备 2、宣传培训设备 彩 电 放像机 VCD机 收录机 投影机或黑板 课桌、椅 幻灯机 照像机 音像宣传资料 3、微机管理设备 586以上微机 打印机 UPS 调制解调器 信息资料橱 冷暖空调 4、 其他 注：1、对应已有设备后面打“√” 2、与申请执业项目有关的其他设备请填入表内空白处 四、申请执业登记项目 （1）放置宫内节育器 （2）人工流产术 （3）取出宫内节育器 （4）取出甲硅阴道环 （5）紧急避孕服务 （6）国家批准列为常规应用技术的节育新技术项目 注：在对应申请执业项目序号上打“√” 五、审核、审批 行政部门意见 县级计划生育 盖 章 主管领导签名 年 月 日 机构评审委员会意见 市级计划生育技术服务 盖 章 主任委员签名 年 月 日 部门审批意见 市级计划生育行政 盖 章 主管领导签名 年 月 日 机构评审委员会意见 省级计划生育技术服务 盖 章 主任领导签名