工伤认定请表重庆九龙坡.doc

编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人：机械制造有限公司 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系：用工关系 申请人地址：重庆市九龙坡区邮政编码：联系电话： 填表日期： 劳动和社会保障部 制 职工姓名 性别 出生日期 1 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 家庭详细地址 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签 字 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字 印 章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印 章 年 月 日 备 注： 事故伤害报告表 单位名称 重庆市九龙坡区***机械厂 法定代表人或主要负责人姓名 单位联系电话 单位性质 有限公司 是否参加工伤保险 是 单位地址 九龙坡区白市驿 邮政编码 401329 受伤害职工姓名 ### 参加工作时间 2011.12 受伤职工联系电话 工种 机加工 用工形式 有期限 事故发生时间 2014.4.4 事故发生地点 车间 伤害部位 右脚拇指 伤害程度 轻伤 事故发生经过及结果 2014年4月4日上午10点钟左右，###在九龙坡区白市驿牟家村处的重庆九龙坡区***机械厂车间工作，在冲床上做摩托车配件时，不慎将右脚大拇指砸伤。 负责人签名: 年 月 日 单位理 意见 情况属实，同意申报工伤。 单位(盖章) 年 月 日 注 劳 动 合 同 书 单位名称：重庆市九龙坡区*** 姓 名 ###性别 男工种 机加工 机械厂 身份证号码地 址：重庆市九龙坡区 家庭 住址： 负 责 人：*** 甲方（盖章） 乙方（签字捺印） 2013年 12月1日 2013年 12月 1日 根据《中华人民共和国劳动法》和《劳动合同法》：重庆市九龙坡区***机械厂（以下简称甲方）与 ### （以下简称乙方）按照平等自愿、协商一致的原则，订立试用期□固定期□劳动合同。 乙方承诺未与其它单位或个人签定劳动合同或事实劳动关系。如存在其它劳动关系，该合同视为无效合同，甲方不承担任何责任。 一、劳动合同期限：自 2013年12月 1日起至 2015 年11月31 日止。 二、工作内容和工作地点：乙方同意在甲方与之建立派遣服务关系的用工单位工作；明确知道用工单位的工作地点、岗位、劳动报酬、社会保险及甲方、用工单位的规章制度和处罚条例。 三、乙方工资由基本工资、绩效工资﹑生活补助﹑奖金组成。 根据乙方的特殊情况和要求，甲方委托用工单位根据乙方的实际情况和要求，社会保险中（养老，医疗，失业，生育）应由企业承担的部分以货币形式直接按月与工资一起支付给乙方。由乙方自行到户口所在地缴纳。用工方未按国家规定按时足额支付，乙方可在30天内以书面形式告知甲方，如未告知，其后果由乙方承担。甲方不承担任何责任。 四、乙方在劳动过程中应严格遵守安全操作规程。如违规违纪对自身或他人造成伤害，对用工方造成经济损失的，应承担相应经济赔偿责任，情节严重的还应承担法律责任。用工方违章指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行，对危害生命和身体健康的行为，有权提出批评、检举和控告。 五、劳动纪律：( 1 )、甲方和用工方应依法建立和完善规章制度。（2）、乙方必须遵守法律