术中知晓之“前世今生”.ppt

随着生物 - 心理 - 社会医学模式以及以患者为中心的治疗目标的确立 , 越来越深刻的认识到一个理想的麻醉对于病人、家庭、社会产生越来越重要的影响 ,采取有效的措施来避免麻醉相关并发症是其中很重要的一环。而麻醉术中知晓是一项严重的全麻并发症 ,会对患者造成严重的心理和精神障碍 ,近年来逐渐受到大家重视 。 　理想麻醉状态和麻醉术中知晓的定义 早在 1990年 , Stanski提出麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆 ,不包括麻痹和意识存在下的无痛 ,这是现代最早对麻醉及麻醉状态定义 近几年 , 我国于布为教授认为理想麻醉状态的内涵是指满足以下条件的全身麻醉状态: ( 1)无意识、无知晓、无术后回忆; ( 2 )抗伤害反应抑制适度 由此可见无意识、无知晓、无术后回忆的主观舒适是对麻醉的更高要求及挑战。而麻醉术中知晓恰恰是对这一理念和目标的巨大阻碍。 麻醉术中知晓 (简称术中知晓 )是指全身麻醉后病人能回忆术中发生的事情 ,并能告知有无疼痛等情况 ,是全麻手术中病人意识存在的标志。术中知晓是一项非常严重的全身麻醉并发症 现代麻醉药物在不断改善和优化 ,麻醉方式在不断改进 ,麻醉的安全性和可控性进一步加强，但是却仍不能完全避免术中知晓发生 ,而且近些年关于这方面的报道有增无减，并仍然是目前全球麻醉学界面临和尚未解决的难题 。 　术中知晓的危害性 由于对手术过程存在不同程度的记忆 ,这种意外的体验对患者来说是一种强烈的应激源 ,因此术中知晓对病人可造成轻重不一的精神伤害或心理障碍。 术后诉说术中疼痛 ,有的术后整日啼哭诉痛 ,连续噩梦 ,出现恐手术及恐医院症 ,并可引起各种神经官能症 ,包括抑郁、焦虑、对死亡的恐惧等 。 在术后可能会发展成为一种创伤后应激紊乱综合征 ( Post-traumatic Stress Disorder, PTSD ) ：这是一种严重的心理精神障碍 ,与经历过战争 ,巨大天灾等有同样后果。其表现有焦虑、不安、失眠、重复噩梦或濒死感 虽然术中知晓并非常见的全麻并发症 ,但是根据目前状况初步推算 ,最好的情况（麻醉医疗水平等于美国）每年全国会有数以万计的患者受此伤害 ,因此我们决不能忽视这个问题。 就医师而言 ,术中知晓极易形成医疗事故隐患 ,会引起医疗诉讼的增多以及医患关系的紧张 。尤其在国外 ,这方面的诉讼案近几年持续增多 ,并引起了社会的极大关注 。 术中知晓发生率及其影响因素 目前已知的术中知晓发生率在美国平均为 0. 12% ,心脏和产科手术可达 1% ～2%以上 国内的数据资料还很不完整 ,一些初步研究结果平均为 2% ,心脏手术可高达 6% 。 术中知晓的影响因素较为复杂 ,多数麻醉医生认为术中知晓的影响因素仅限于患者年龄、性别、术前病情分级、麻醉药物应用的用量 ,追加时间 ,药物配伍等 但是像既往中枢神经系统病史 ,手术麻醉史 ,中枢神经系统用药史 ,麻醉性镇痛药物用药史 ,手术类别 ,全麻方法等同样会有影响 ,这些因素目前尚没有全面而肯定的研究结论 ,无法达成共识性的意见 ,对提高临床工作的质量形成了障碍。 　国内情况 首都医科大学朝阳医院王云等人 对心脏手术 ,颅内肿瘤手术 ,以及非心非脑手术共 500例术中知晓情况进行调查 ,结果术中知晓发生率为:心脏手术 6% ,颅内肿瘤手术 1% ,非心非脑手术 2%。 北京大学第一医院时昕等人 选取了全身麻醉的择期手术患者 2 025例 ,结果共 28 例 (发生率为 1. 4% )患者存在术中知晓 。 研究结论总结可能的危险因素为: 女性 ,应用喉罩进行气道管理 ,麻醉维持过程中一段时间未用或全程未用挥发性麻醉剂以及术中出现血压波动 中南大学湘雅医院叶治等 研究 1 800例全麻患者 ,术中知晓发生率 0. 72% ,结论表明术中知晓与 ASA 分级水平相关 ,但与年龄、性别无关 从这些已有的研究来看 ,各种调查结果相对局限 ,并且相互之间在研究对象的选取标准和分析其影响因素上存在一些差异 ,或者研究得出的影响因素不够全面 ,未能达成共识性的意见 ,也无法推广到目前总的术中知晓发生率及影响因素情况 目前尚无全国性的大样本、多中心的术中知晓发生率及其影响因素的调查结果 ,国内多位麻醉专家强烈呼吁开展此类研究 因此总的看来国内目前现代麻醉水平下术中知晓的发生率仍然没有一个总体上的确切数据 ,对影响因素不甚明了 ,很多时候都无法进行麻醉前的临床判断与分析 ,不能提前预知并采取有效措施来避免或减少术中知晓发生。 国外情况 国外自 2000 年以来 ,对术中知晓发生率及影响因素的研究资料中比较有代表性的如下: 2000 年瑞典的 Sandin等 对 11 785 例行全麻患者进行了的研究 ,结果其术中知晓发生率为 0. 1%