糖尿病酮酸中毒治疗.ppt

糖尿病酮症酸中毒治疗 武 清 中 医 院 《每周一题》 四、临床表现 五、分级 六、辅助检查 血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。 16.7mmol/L多有脱水，33.3mmol/L则多伴有高 渗或肾功能不全。 血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血症。 5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。 尿糖：强阳性。 尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为30∶1，提示血容量不足。 六、辅助检查 * * 一、概述 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，是由于胰岛素相对或绝对缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质和酸碱平衡失调，出现高血糖、酮症、代谢性酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征。 胰岛素分泌量↓↓ 升糖激素分泌↑↑ 脂肪分解↑ 高血糖 乙酰CoA↑ 草酰乙酸↓ 酮体 β羟丁酸↑ 丙酮↑ 柠檬酸 三羧酸循环 胰岛素作用严重缺乏 乙酰乙酸↑ + 受抑制 二、发病机制及病理生理 （1）包括感染、外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、精神紧张或严重刺激引起应激状态等。 （2）注射胰岛素的糖尿病患者，突然减量或中止治疗。 （3）糖尿病未控制或病情加重等。 （4）新发现糖尿病。 三、诱因 1.原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。 2.消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。 3.呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者类似烂苹果的气味。 4.神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。 5.脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。 当生化异常仅表现为高血糖和高血酮，而PH仍处于代偿状态时，称为糖尿病酮症 . 当酮体大量堆积使血PH失代偿而呈现酸中毒时，称为糖尿病酮症酸中毒 . 当病情严重，酸中毒和水电解质代谢紊乱加重，患者出现昏迷时，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。 电解质 1.血钠：一般135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。 2.血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。 3.血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。 4.血磷、镁：亦可降至正常以下。 七、治疗 （一）补液 1.治疗糖尿病酮症酸中毒成功与否补液是关键。脱水易加重胰岛素抵抗及代谢紊乱，严重者可致循环衰竭，加重代谢性酸中毒。 快速补液，恢复有效循环血量减少，拮抗胰岛素激素释放。有研究显示，未同时使用胰岛素的情况下，仅仅补液纠正脱水，血糖浓度则18mg/h的速度下降，血PH有相应的改善，提示补液的重要性。 怎么补 补液总量按体重10%估计，第一天补液总量3000-8000ml，一般在4000-6000ml，严重脱水可补至6000-8000ml。 原则是先快后慢。 ①对轻中度失水患者，最初2-4小时内予以每小时500ml，以便产生快速扩容效应，尔后每小时250ml。 ②严重失水的患者，初始2-4时应750-1000ml速度输入，以后以每小时500ml。 ③以上输液量速度要根据不断的临床观察及评价指导。 补液速度 补液量 ①一般病例先用0.9%Nacl，快速有效的扩容，尔后究竟用0.9%Nacl还是用0.45%Nacl，则根据患者血钠浓度和渗透压变化而定，若血钠仍155mmol/L，血浆渗透压330mmol/L，则给予0.45%Nacl. ②如果低血压或休克，应用生理盐水效果不佳时，也可考虑给一定量的胶体液如右旋糖酐，血浆等。 ③等血糖下降到13.9mmol/ L（250ml/dl），应给予5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖，防止低血糖的发生。 ④经较大量输液4小时仍无尿者，可静脉给予速尿40mg。 ⑤如果病人清醒，可鼓励病人多饮水。 补什么? （二）胰岛素应用 1、目前主张小剂量持续静脉滴注胰岛素， 一般每小时5-10μ普通胰岛素。 （1）大量基础和实践证明，小剂量（每小时每公斤体重0.1μ）胰岛素持续静滴有简便、有效、安全，较少引起脑水肿，低血糖，低血钾等优点，且血清胰岛素浓度可恒定达到100-200μu/L，此浓度足以饱和胰岛素受体，可使胰岛素达到最大作用效果，再增加剂量收益甚小。 （2）因为间歇静脉滴注，使血浆胰岛素浓度波动，易发生低血糖，低血钾，间断肌注或皮下注射、吸收慢，受循环