母婴保健技术服务机构执业许可(有效期延续)_表格范本doc.doc

《母婴保健技术服务执业许可证》有效期延续须提交以下材料： 《母婴保健技术服务执业许可证》有效期3年，被许可人依法需要延续《母婴保健技术服务执业许可证》有效期的，应在有效期到期2个月前，向登记机关提出申请，被许可人未按规定申请延续和登记机关不准延续的，其《母婴保健技术服务执业许可证》有效期届满后，不得继续执业。 1、有效期延续申请书（内容应包括现有开展的母婴保健专项技术相关配套的科室设置、专业技术人员、设备等条件情况信息）；（范本一） 2、近三年工作总结； 3、《母婴保健技术服务执业许可申请表》；（范本二） 4、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》；（范本三） 5、《母婴保健技术服务的基本标准》（并附相应的产房平面图、终止妊娠手术室平面图及综合手术室平面图）；（范本四） 6、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（原件验证后退回）； 7、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件； 8、法定代表人的身份证、主要负责人的医师资格证书原件及复印件（原件验证后退回）； 9、相关卫生专业人员花名册（花名册按下载表格填写）；（范本五） 10、相关人员的《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术任职资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《护士执业证书》等证书原件、复印件以及相关的工作经历证明和进修培训证明（验证后退回原件）； 11、相应技术规范和制度； 12、材料真实有效的保证书；（范本六） 13、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明（加盖单位公章）。 范本一 XX医院《母婴保健技术服务执业许可证》有效期延续申请书 概述 现有开展的母婴保健专项技术相关配套的科室设置 内容… 专业技术人员 内容… 相应配套设备 内容… 五、开展的母婴保健专项技术其它信息 内容… 有效期延续申请书内容应包括现有开展的母婴保健专项技术相关配套的科室设置、专业技术人员、设备等条件情况信息， 具体格式可自定。 范本二 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：厦门市卫生局 申请单位：XX医院 地址：XX市XX路XX号 机 构 类 别：综合医院 所有制形式：全民 申请技术服务具体项目 婚前医学检查（不包括涉外婚前医学检查） 医学需要的结扎手术、终止妊娠手术 助产技术一级 助产技术二级 √ 助产技术三级 注：请在要申请的具体项目上打“√” 提交文件目录： 1、可行性报告； 2、《母婴保健技术服务执业许可申请表》； 3、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》； 4、《母婴保健技术服务的基本标准》； 5、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件； 6、法定代表人的身份证、主要负责人的医师资格证书复印件； 7、相关卫生专业人员花名册； 8、相关人员的《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术任职资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《护士执业证书》复印件以及相关的工作经历证明和进修培训证明； 9、相应技术规范和制度； 10、保证书； 11、委托书。 申请单位：XX医院 （章） 2010 年 9 月 30 范本三 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申 请 单 位 XX医院 （章） 法定代表人 张三 （章） 登 记 号 M 3 5 0 2 X X X X X X X X X X X X 机 构 性 质 非营利性 申 请 日 期 2010年09月30日 批 准 文 号 中华人民共和国卫生部制 附表1 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2 ①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ③服务对象：填写要求同上。 ④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 4、附表3 ①在科室设置情况表的 内用划“√”方式填报。 ②医疗保健机构凡在某一科目下设