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加州保护与维权系统 免费电话 (800) 776-5746 Medi-Cal管理式医疗： 独立医疗审查（IMR） 可以将遭到否决的计划变为通过 2017 年 1 月，刊号#5534.04 Simplified Chinese 1. 我拥有Medi-Cal 管理式医疗。如果我的医疗计划拒绝某项服 务，我还有哪些选项？ 大部分享有Medi-Cal 的加州人都通过一项Medi-Cal 医疗计划加入了管理式 医疗。医疗计划也将管理式医疗组织或健康维护组织。 如果您的Medi-Cal 医疗计划拒绝了某项服务，您还有多种选项可供选择， 因此不要放弃！以下是一些您可以采取的步骤： - 要求对您的医疗计划申诉。 - 申请独立医疗审查（IMR）。注：本刊物重点关注独立医疗审查。 - 申请召开来自社会服务署的州听证会。 请参阅加州残障权利署有关Medi-Cal 管理式医疗计划的刊物。什么是管理 式医疗计划？我需要了解有关管理式医疗计划的哪些信息？”可通过网址 /pubs/549501.pdf 获取，了解有关医疗计划 的背景信息，其中还概述了在碰到问题时您有哪些选项可供选择。 2. 什么是申诉？ 申诉是一份对您医疗计划的书面投诉。您应在投诉中解释为什么您认为您的 医疗计划做出了错误的决定。每个医疗计划都必须有申诉流程，并且告知消 第2 页，共8 页 费者有关这一流程的信息。加州《健康和安全法案》第1368(a)条。有关医 疗计划申诉政策的相关信息必须发布在其网站上。您也可以询问您的医生或 其他医护人员获取一份申诉政策。加州《健康和安全法案》第1368.015 条、《加州法规》第28 卷第1300.68 (b)(7)条。您的医疗计划应在30 天内 对您的申诉做出书面回复。如果事出紧急，您的医疗计划必须在3 天内答复 您的申诉。加州《健康和安全法案》第1368.01(b)条、《加州法规》第28 卷第1300.68(a)条。 3. 什么是独立医疗审查（IMR）？哪个州机构负责IMR？ 独立医疗审查（IMR）是当您的医疗计划因为医疗必要性而拒绝、修改或延 迟服务时您获取外部独立医疗审查的一种方式。加州《健康和安全法案》第 1374.30-35 条。但是，也必须遵守Medi-Cal 法律：请参阅 ：“审查应依照Medi-Cal 计划的法规和规定开展。” 《加州法规》第28 卷第1300.74.30(f)(3)条。加州卫生署（Department of Health Care Services，DHCS）负责管理Medi-Cal 项目和Medi-Cal 管理式 医疗计划，但是由管理式医疗保健部（Department of Managed Health Care ）负责IMR。只有在您的医疗计划根据Knox-Keene 法案获得许可的情 况下，您才可以申请IMR。未获Knox-Keene 许可的五个计划包括： CalOptima –奥兰治县；CenCal Health - 圣塔芭芭拉县和圣路易斯奥比斯 波县；Central California Alliance for Health - 圣克鲁斯县、蒙特利县、默塞 德县；Gold Coast Health Plan –文图拉县；以及Partnership HealthPlan of California - 索拉诺县、纳帕县、优洛县、索诺玛县、门多西诺县、马林 县、德尔诺特县、洪堡县、莱克县、拉森县、莫多克县、沙斯塔县、锡斯基 尤县、三一县。如果您的计划是以上之一，则您无法申请IMR。 4. 是否必须先提起申诉，然后才能申请IMR？ 是的。在您申请IMR 之前，通常您必须先向您的医疗计划提出一份申诉。如 果您的医疗计划拒绝了您的申诉，或者在30 天内无所作为，则下一步可以 申请IMR。加州《健康和安全法案》第1368.01 条和第1374.30(j)(3)条； 《加州法规》第28 卷第1300.68.01 条。请参阅下面的问题8，了解有关您 无需先申诉再申请IMR 的说明。 第3 页，共8 页 5. 在什么情况