B-xxxx飞机座椅扶手按钮失效未和时处理案例分析.ppt

B-XXXX飞机座椅扶手按钮失效未及时处理的案例分析 质量中心（北京） B-XXXX飞机座椅扶手按钮失效未及时处理的案例分析 事件简述 : XXXX年5月15日，B-XXXX飞机航后质量监督发现2007年04月15日乘务员在CL映“28排C座扶手告调节按钮失效”，该故障4月15、16日北京过站按MEL放行，4月15、16日飞机外站航后，故障按照没有航材，回基地处理答复，直至5月14日此故障未作进一步处理。 B-XXXX飞机座椅扶手按钮失效未及时处理的案例分析 事件经过： XXXX年4月15日B-XXXX飞机北京过站，乘务员在CL映28C座椅扶手按钮失效，过站机械员/放行人员未仔细查看28C座椅扶手按钮故障，未进行故障报告，根据MEL25-6放行了飞机。 B-XXXX飞机座椅扶手按钮失效未及时处理的案例分析 事件经过： 4月15日B-XXXX飞机外站航后，驻外机务人员未仔细查看28C座椅扶手按钮故障，回答CLB回基地处理，没有办理故障保留，也未进行故障报告，结束飞机后撕回CLB副页，传真至北京MCC。 B-XXXX飞机座椅扶手按钮失效未及时处理的案例分析 事件经过： 4月16日B-XXXX飞机北京过站，过站机械员/放行人员查看28C座椅靠背与扶手按钮，根据查看的结果判断可以根据MEL25-6放行，未进行故障报告。 B-XXXX飞机座椅扶手按钮失效未及时处理的案例分析 事件经过： 4月16日B-XXXX外站航后，驻外机务查看CLB有15日CLB回答的记录，没有核实故障情况，也未办理故障保留与故障报告，结束飞机后将CLB副页撕回，传真至北京MCC。 B-XXXX飞机座椅扶手按钮失效未及时处理的案例分析 事件经过： 4月17日-20日B-XXXX飞机分别在北京、西安、长春与北京航后，与客舱机械员与放行人员了解，查看CLB时，因前期副页已经全部撕除，认为前期故障已经全部处理，没有看到CLB还有未关闭的故障记录。 B-XXXX飞机座椅扶手按钮失效未及时处理的案例分析 事件经过： 5月16日现场调查，B-XXXX飞机28C座椅靠背倾斜角度不能调节，保持在中立位置，扶手按钮被固定在调节位置（按钮未弹出），28B没有按钮，靠背同样保持在中立位置。 B-XXXX飞机座椅扶手按钮失效未及时处理的案例分析 事件分析： 根据现场查验，可以判断B-XXXX飞机28C座椅靠背不具备调节功能，固定的扶手按钮属正常状态，4月15日乘务员对28C座椅扶手按钮失效的报告不准确； 4月15-16日B-XXXX飞机过站维护工作过程中，工作者没有对28C座椅扶手按钮失效故障进行仔细核实，在处理时间不足的情况下，未进行故障通报，导致飞机故障信息没有及时传递，这与《航线维修工作手册》06119航线维修故障通报程序4.1.1.1“维修技术员应在第一时间通知MCC、车间主管与技术支援工程师”的要求不一致； B-XXXX飞机座椅扶手按钮失效未及时处理的案例分析 事件分析： B-XXXX飞机4月15日与16日外站航后维护工作过程中，工作者没有对记录的故障进行核实与正确处理，也未办理故障保留与故障通报，导致飞机故障未能及时处理与监控，这与《生产计划工作手册》02110保留故障的办理与审批程序中5.3.10“…最迟不超过24小时应完成保留故障单（保留故障已经修复的除外），并以保留故障单的形式通知机组与相关人员。”与《航线维修工作手册》06119航线维修故障通报程序4.2.1.3“在航后发现/发生故障时，维修负责人按外站区域执管划分原则向MCC通报”的要求不一致； 《航线维修工作手册》06111飞机航后工作程序没有明确维修人员查看记录本记载故障的日期要求，4月17日B-XXXX飞机CL10091447副页（黄页与绿页）已经撕下，CLB只有白页保留。由于17日以前的CLB没有副页，导致后期工作者检查飞机CLB时认为前期的维护工作已经全部完成。 B-XXXX飞机座椅扶手按钮失效未及时处理的案例分析 其他问题： CLB“是否保留” 查看CLB，发现保留项填写情况普遍存在问题。 《质量保证工作手册》01305飞机记录本管理程序对CLB是否保留的要求如下： B-XXXX飞机座椅扶手按钮失效未及时处理的案例分析 其他问题： CLB的填写； 查看CLB，发现多处填写错误。 B-XXXX飞机座椅扶手按钮失效未及时处理的案例分析 事故诱因的瑞士奶酪模型 * * MCC 当天填写传真 CLB MCC 当天填写传真 CLB MCC 当天填写的所有 CLB 潜在失效：飞机故障未有效核实 潜在失效：飞机故障未通报也没有办理保留 潜在失效：手册未明确检查记录本的日期要求 现行失效：按钮失效故障失控 *