作业治疗学OT 第2章 作业评估和记录.ppt

个别化教学计划 标准化的MEDICARE 格式 电脑化的文件记录 记录卡 活页及填空表格 书信格式 内容呈现的形式 SOAP等格式记录 1.来源导向（source-oriented）医疗记录 2.问题导向(problem-oriented）医疗记录 医疗记录的整理 来源导向的医疗记录（SOMP）是依照临床机构所提供的医疗服务来做整理。 来源导向的医疗记录 顺 序 医师的记录 护士的记录 物理治疗师 职能治疗师 检验结果 内 容 1.资料 2.问题 3.治疗计划 4.目标 5.进展记录 6.治疗效果 缺 点： 1. 费 时 花很多时间看完各部门的记录，造成医疗给付及质量控制审核上的困难。 2.各自为政，缺乏沟通会带来新的问题 问题导向的医疗记录（POMB），这类型医疗记录的内容是围绕确认及治疗患者的问题来做整理。 问题导向的医疗记录 顺 序 资料库（data base） 问题表（problem list ） 治疗计划（treatment plans） 进展记录（progress notes） 出院记录（discharge notes ） 内容： 每一记录区均包含由各医疗部门所填写的资料 各医疗人员的记录可以记录在同一页上。 优点： 各部门间有了更好的沟通， 在调阅医疗记录时，能更容易找到需要的资讯。 目前最常用的资讯整理方式为SOAP 主观:Subjective 客观:Objective 分析:Analysis 计划:Plan 是POMR（problem-oriented medical record）方式的一部分。 文件记录内容的整理 在S的记录区记载着主观资料 由患者本身、患者的照顾者、家属或是重要他人（significant other）所提供的资讯。 医疗人员在每次见到患者时，都会面谈与问问题，而这些有关患者疾病的症状（symptoms）及功能不良的叙述都会被放在主观记录区。 S：患者主观资料（Subjective data） S：患者主观资料（Subjective data） 在O的记录区是客观的资料 可由任何受过相同训练的医疗专业人士再次加工或是加以确认的客观资讯 这些资讯是由测量、测验及观察得到的，它必需以功能性动作或活动的术语来描述。 O：患者客观资料(Objective data) O：患者客观资料(Objective data) 治疗师在诊疗过程中用各种方法获得的各种真实的资料 体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果及其他辅助检查获得的资料,还包括患者的态度、行为等 治疗师所看到及所感觉到（视觉与触觉观察）的所有有价值的观察记录 描述患者的功能时要包含的信息 A为评估记录区。 在评估记录区，物理治疗师依据主观及客观记录区中的资料做解释、做临床判断及设定功能性治疗结果及目标。 在进展记录中，将S及O记录区中的资料进行总结并且报告患者完成既定治疗目标的进展情况。 A：患者资料分析(Analysis data) 例子 1.右手运动能力得到提高; 2.能够从床转移到椅子里。 分析 右手运动能力提高了多少？ 是右手的哪一部位？ 是手肘还是手呢？ 分析举例 分析 通过什么方法转移到椅子里？ 希望他们是朝健侧还是患侧转移？ 你认为他们需要多少的协助？ 分析举例 P: 对患者的治疗计划（Plan） 治疗计划是作业治疗师根据患者的评估结果，针对患者的所制订的后续治疗计划。 治疗策略（治疗目的与具体治疗方式）、对患者的教育等。治疗计划要体现以患者为中心、预防为导向，包括生理、心理、社会医学模式的全方位考虑。 P指的是计划，描述接着会发生的状况。 在评估报告中的这个记录区中记载治疗师治疗计划的概述。 在进展记录的这个记录区中，治疗师描述在下次治疗时及之前，他/她所必须完成的工作。 P: 对患者的治疗计划（Plan） 治疗计划记录包括的信息 1.记录作业疗法、运动或是活动的项目名称 6.患者的姿势 2.治疗的目的 7.剂量、重复的次数及距离 3.适用的设备或仪器 8.持续时间、频率及休息时间 4.仪器的详细设定或程序 9.治疗师所需知道在标准常规之外的其他信息 5.治疗目标部位或是治疗区域 10.任何针对特定患者的特别治疗方式 进展记录 以列表或是陈述方式来告诉读者此进展记录所记载的物理治疗诊断是