三级医院评审临床组自评表通用版.docVIP

“三甲”复审临床组自评表（通用版） 科室： 日期： 检查人员： 医院服务 评审标准 自评结果 存在的问题 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点） 2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。 2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 2．6．1．1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点） 2．6．2．1向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 2．6．3．1对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 2．6．5．1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2．8．1．1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 2．8．2．1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 2．8．3．1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 2．8．4．1 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2．8．5．1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 2．8．6．1落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 第三章 患者安全 评审标准 自评结果 存在的问题 3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．2．1在诊疗活动中严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3．1．4．1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿室，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 3．2．1．1 按规定开具完整的医嘱或处方。 3．2．2．1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 3．2．3．1 有危急值报告制度与处置流程。 3．3．1．1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 3．3．2．1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点） 3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 3．6．2．1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点） 3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点） 3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。 3．9．3．1 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。 3．10．1．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 3．10．2．1 主动邀请患者参与医疗安全活动。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 评审标准 自评结果 存在的问题 4．1．1．2 质量管理部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。（质量管理部门主要指专职的质量管理部门、承担质量管理职责的职能部门等） 4．1．1．3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 4．2．2．1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 4．2．2．3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 4．2．3．1 坚持“严格要求、严密组织、严