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郴州市消毒产品生产企业卫生许可 申 请 表 申请单位： 申请项目： 郴州市卫生局制  填 表 说 明 一、填写内容应准确、真实、项目齐全。单位名称应填写全称。 二、“申请许可项目”填写申请生产类别。 三、本表所附的文字或图象资料，均应使用A4纸打印或绘制，并逐页加盖公章；如企业无公章，法人代表必须逐页签字。  申请许可项目 申请单位名称 申请单位地址 公司地址 生产地址 法人/法人代表 职务 联系电话 经办人姓名 职务 联系电话 经 营 性 质 工商注册编号 从 业 人 数 邮 政 编 码 项目负责人 传 真 号 码 项目占地面积（M2） 房屋使用面积（M2） 总资产（万元） 固定资产（万元） 项目总投资（万元） 原许可证编号 原许可证有效期 生产企业、申报单位保证书 本生产企业、申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 需要提交的材料目录： （一）郴州市消毒产品生产企业卫生许可申请表 （二）申请报告 （三）工商营业执照或企业名称核准通知书复印件，组织机构代码证复印件，企业信用证明；法定代表人有效身份证明；委托申报的，应提供委托代理证明 （四）厂区平面图、生产车间和实验室布局平面图，厂房周围情况介绍 （五）生产工艺及流程图 （六）生产和检验设备清单 （七）生产环境卫生学检测报告(限卫生用品生产企业) （八）卫生质量控制体系相关材料（包括消毒产品生产标准操作规程、人员岗位责任制度、生产人员个人卫生制度、设备采购和维护制度、卫生质量检验制度及自检能力说明、留样制度、物料采购制度、原材料和成品仓储管理制度、销售登记制度、产品投诉与处理制度、不合格产品召回及其处理制度等） （九）从业人员健康证明和卫生知识培训证明、卫生管理人员、从业人员名单 （十）拟生产产品品种目录，产品配方（结构图）和有效的产品执行标准 （十一）产品标签、说明书样张等 （十二）生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议） （十三）市级卫生行政部门要求提供的有助于审批的其他资料。 市政务中心卫生局窗口收到申请日期及受理意见： 受理人员： 年 月 日 卫生监督员卫生审查意见： 卫生监督员： 所领导： 年 月 日 市卫生局部门审批意见： 经办人（签字）： 负责人（签字）： 年 月 日 市卫生局分管领导审批意见： 审批人（签字）： 年 月 日 市卫生局审查核准意见 （盖 章） 年 月 日 卫生许可项目： 批准文号 有 效 期 领 证 人 受理类别： 受理编号：郴卫 申（ ）第 号 受理日期：