证候规范化方法探究进展.doc

证候规范化方法探究进展 　【关键词】 证候；症状规范化；量表；方法学；综述 笔者选取CHKD期刊全文数据库1994－2007年文献,以症状、证候、规范化、定量化、量表、方法学和积分法等为关键词检索,筛选出100余篇文章进行综述。笔者主要分析目前中医诊疗疾病现状、中医诊病的特点、目前应用中出现的问题,阐明症状规范化的必要性。 　　1 中医诊病的特点 　　中医望、闻、问、切四诊的过程,实际上是对患者症状进行测量的过程,而影响每个测量指标的随机因素很多,如医学流派的不同、水平的高低、测量手段的差别、患者的心理状态,甚至环境(光线、声音、空气)的差异等,每个因素都可能对测量指标产生影响[1]。中医病、证的判定,主要取决于临床症状及其变化情况的全面考察,通常将其主、次症状的若干项作为诊断该病、证的必备条件。这种方法简便易行,但由于忽略不计症状表现程度上的差别,故而不能对病、证的整体状况做出比较客观的度量[2]。 　　2 规范化的必要性 　　证候是中医学的特定概念,是中医对疾病反应状态认识的概括和临床处方治疗的依据,准确把握和辨识证候是正确诊断、合理治疗疾病的关键。然而,由于中医证候的广延性、中医判断证候“司外揣内”的暗箱操作方法,以及理论体系承袭沿革中存在的局限性,使得证候辨识多带有经验的成分,由于不同临床医师对证候的辨识水平不同,对证候的认识就存在一定的差异,这不利于疾病的诊断和疗效的判定,从而在一定程度上桎梏了中医辨证论治体系的继承及发展。而证候的辨识是通过对临床信息,即症的综合分析而实现的,临床信息是患者病理状况的外在反应,是一种纷繁复杂的现象,通过医生望、闻、问、切获得,而临床上由于医生应用四诊检查的技巧和经验各异,对症状和异常行为的概念理解不同,也会影响临床信息收集的一致性,从而直接影响证候的辨识。因此,如何准确全面地收集临床信息是正确辨证的关键环节之一[3]。 　　成氏等[4]认为,中医的核心在于辨证论治,因此,对于证的研究一直是中医基础理论研究的核心内容,主要体现在证的本质研究与证的规范化研究两个方面,而证的本质研究亦离不开证的规范化。所以,如何对证进行规范化就成了首要而突出的问题[5]。耿氏等[6]提到中医症状由定性向定量过渡,使之客观化,是临床和科研的实际需要,是中医发展面向现代化、面向世界的必然趋势。制定症状计分法的诊断评分标准,使之适用于任何症状,并能够规范化,要求分级明确、有客观依据、易于掌握、便于实施。李氏等[7]认为,通过量化,能象西医的疾病诊断一样,增加药证识别的可操作性和可重复性；对中医辨证用药的规范和统一,从量化的角度更能准确地把握识证、用方、用药。更重要的是为中医临床疗效的评价提供量化的标准或量表,这样更能全面、客观地评价中医干预后的效应维度和效应大小。杨氏等[8]提出,中医症状的规范化是整个中医体系规范化研究的基础。目前,中医理论的规范化研究主要集中在证、病方面,国家先后制订了一些相关标准,如各类规划教材、《中医病证分类与代码》、《中医病证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》等。然而,许多内容在各个标准中却不一致,导致实际使用过程中又出现了新的不规范,在使用及操作过程中出现很多矛盾的地方。 　　症状的量化与症状术语的规范问题由于中国文字蕴意的丰富性和一词多义、一义多词现象以及中医理论承袭沿革中存在的种种问题,使得中医症状在用文字表述时,存在有一种症状用多种词汇表达及某些术语概念模糊的现象,造成表述上的混乱和学习者把握上的困难,不利于中医药的研究及对外交流。所以,梁氏等[9]认为,有必要首先对症状术语进行规范,在此基础上,对症状进行量化评定,以减少中医症状评定的主观性和不确定性。 　　3 中医证候规范化方法研究现状 　　3.1 量表积分法 　　近年来,学术界不仅将国际上通用的一些量表用于量化评定患者的心理状态、主观症状、中医药临床疗效及其与中医证候的关系等,而且还初步开始了一些与中医证候有关的量表制订工作,以期对某种证候的诊断与严重程度作出评定。学术界引入了按症状积分值对证进行判断的方法,当前通行的症状积分法,按症状显著或持续出现、症状时轻时重或间断出现、症状轻或偶尔出现划分为重、中、轻3个量级,依次打3、2、1分,各症状所赋分数的总和即是该病证的总体症状水平积分值；当积分值满足了某证所规定的标准分值,即可认定为该证。因这种诊断注入了定量分析的方法,故对一些症状的程度赋分显示了一定的实用性[2]。但是,由氏等[10]认为其灵活性仍较强,实际操作亦不便于把握。诸如多梦、懒言、健忘、耳聋、性欲减退等许多症状的程度轻重,研究者很难依据上述标准并按同一尺度给出近乎客观的判断。于是,借助症状积分值做出证的判断的过程中,不可避免地掺入主观臆测