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输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠探析 　【摘要】 目的 探讨输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠（PEP）发生的可能病因及预防措施。方法 回顾性分析263例异位妊娠保守性手术的临床资料。结果 263例行保守性手术，12例发生PEP，总发生率为4.65%。结论 异位妊娠保守性手术后PEP发生的可能性大，选择病例应严格掌握指征，彻底清除病灶，术后严密观察血β-HCG下降情况，术中术后预防性应用甲氨喋呤(MTX)可有效地预防和降低PEP的发生。 【关键词】 妊娠，输卵管；妇科外科手术；妊娠，异位 　　异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，近年来异位妊娠发病率不断上升且有年轻化趋势［1］，要求保留患侧输卵管功能的患者越来越多，随着异位妊娠保守性手术的开展，一种新的术后并发症——持续性异位妊娠（PEP）的发生应引起我们的重视。笔者回顾分析263例异位妊娠保守性手术后PEP发生的情况，报告如下。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 2002年3月～2006年3月我院对263例异位妊娠进行保守性手术，其中腹腔镜手术165例，发生PEP 9例，发生率为5.45%，开腹手术98例，发生PEP 3例，发生率为3.06%，总发生率为4.65%(12/263)。12例PEP患者年龄17～38岁，平均28.5岁，有流产史10例，首次妊娠2例，二次异位妊娠2例，一次异位妊娠1例。临床表现：均有停经史或不规则阴道流血或不同程度的下腹疼痛，停经天数为34～80天，平均48.6天，B超检查附件区混合性包块＜6cm，部分直肠凹积液，有胎心搏动2例，术前尿妊娠试验均阳性，术前测定血β-HCG 7例，β-HCG＞3000mIU/ml 5例。 　　1.2 术中术后情况 12例PEP妊娠部位分别为：间质部2例，壶腹部8例，伞部2例。肿块≥2cm者7例，＜2cm者5例，出血量200～1500ml，术后病理检查见绒毛9例，未见绒毛3例。 　　1.3 手术方式 12例PEP患者中，腹腔镜手术9例，开腹手术3例；输卵管切开取胚术9例，输卵管胚胎挤出术3例。 　　1.4 血β-HCG下降情况及处理 12例PEP中9例在随诊中发现血β-HCG下降，确诊时间为1～4周，6例血β-HCG下降缓慢，相隔3天，两次血β-HCG下降＜20%，予肌注甲氨喋呤(MTX)，1例为术后3周血β-HCG 270mIU/ml，予期待治疗，2例血β-HCG不降反而上升，予肌注MTX及口服米非司酮。9例保守治疗均成功，治疗时间为4～6周。3例未随诊，直到出现腹痛，阴道流血不止，复查血β-HCG水平未降到正常，B超发现附件包块或积液才发现，确诊时间距第一手术时间3～4周，其中1例术后4周因腹痛明显，血β-HCG为2800mIU/ml，腹腔积液较多而行二次剖腹探查，术中见伞部活动出血，仍见新鲜的绒毛组织，其余2例予肌注MTX及口服米非司酮，5周后血β-HCG水平降到正常。 　　2 讨论 　　2.1 发病率 随着异位妊娠发病率的升高，人们越来越提倡保守性手术，尤其腹腔镜手术成为目前治疗异位妊娠的首选术式［2］，使保留输卵管的机会增多，PEP发生率必然升高。据报道［3］，PEP发生率在开腹手术为3%～5%，在腹腔镜手术为3%～20%。本组开腹手术PEP发生率为3.06%，腹腔镜手术为5.45%，与文献报道基本相符。 　　　2.2 病因 PEP是异位妊娠的滋养细胞未能彻底清除、持续生长所致，其病因尚未十分明确，综合相关文献报道，可能与以下高危因素有关：①异位妊娠早期（停经＜42天，包块＜2cm），此期侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位之间缺少一个明确的分界线面，胚囊剥离困难，清除不全［4］。②输卵管妊娠中，大部分滋养细胞种植于输卵管内，侵蚀肌层、浆膜层等处，采用保守性手术时，即使手术再精细也不可能清除所有的滋养细胞，多数情况下，残留的少量滋养细胞会自行坏死吸收，但也有少数病例残留的滋养细胞仍继续存活，持续生长引起PEP［5］，故行输卵管切开完全清除胚胎较困难。本组9例输卵管妊娠切开取胚术后发生PEP可能与滋养细胞浸润输卵管肌层有关。③PEP的发生与术前血β-HCG水平、手术方式方法有关。有研究表明［6］，血β-HCG＞3000 mIU/ml者PEP发生率明显高于β-HCG＜3000 mIU/ml，可能与绒毛活力强、组织过多或种植过深，难以清除有关；腹腔镜下手术比经腹手术PEP发生率高，推测可能与腹腔镜技术熟练程度有关；伞部挤胚术造成滋养细胞残留，比切开取胚术更易引起PEP。本组资料有5例血β-HCG＞3000 mIU/ml，3例采用胚胎挤出术。 　　2.3 诊断 PEP的诊断尚无统一标准，其诊断主要依靠临床症状、血β-HCG及B超，大多数学者报道大同小异，我们可以参考文献［4，7］：①术后血β-HCG升高或相隔