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常州市建设项目 房屋拆迁许可证申请表 编号：常拆字（ ）第 号 项目名称 建设单位 （章） 申报日期 年 月 日 常州市建设局制 一、项目情况： 建设单位 法人代表 单位地址 联 系 人 联系电话 建设项目 名 称 (计委批复确定的项目名称) 建设项目 批 文 （计委的批复） 建设用地 规划批文 （规划局：建设用地规划许可证） 国有土地使 用权批文 （国土局：土地使用证或建设用地批准书或土地划拨决定书） 其它批文 拆迁范围 建设 项目 概况 二、拆迁计划： 拆除房屋情况 类 别 户数 建筑面积（m2） 房屋使用性质（建筑面积（m2） 备 注 住宅房 营业用房 其它用房 私 房 公 房 单位非住宅 合 计 计划 天完成 自 年 月 日至 年 月 日止 预定拆迁工程项目验收日期： 拆迁方式： 自行拆迁 □ 委托拆迁 □ 拆迁实施单位 拆迁实施单位资格证书号 法定代表人 推 荐 评 估 机 构 评估机构资质证书号 法定代表人 拆 房 单 位 拆房资格证书号 法定代表人 本项目实施动迁组织情况 项目经理： 统 计 员： 工地监督员： 姓 名 上岗证 姓 名 上岗证 分阶段计划： （1） （2） （3） 三、拆迁方案： 拆迁补偿安置费预算 住宅房补偿费 万元 非住宅房补偿费 万元 各类拆迁补助费 万元 拆迁管理费 万元 其 它 费 万元 万元 合 计 经费落实情况 本项目拆迁补偿安置资金预算总额： 万元 本项目拆迁补偿安置已到位补偿安置资金： 万元 用于产权调换的无权利负担安置房清单及总价值： 万元 后续拆迁补偿安置资金证明： 万元 四、拆迁方案： 住宅房补偿安置方案 非住宅房补偿安置方案 五、拆迁方案： 周转房或其它临时过渡措施落实情况 其它需要说明的情况 六、拆迁方案： 安全防护及环保措施 费用安排： 七、审批意见： 市拆迁办管理科审查意见： 负责人签字： 年 月 日 市拆迁办领导审查意见： 分管领导签字： 负责人签字： 年 月 日 局领导审批意见： 负责人签字： 年 月 日