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POCD探究进展 　自从Bedford[1]首先报道全麻后老年病人手术后出现认知功能障碍至今，已过去半个世纪了，对术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD）的研究取得了诸多进展，从过去主要围绕麻醉手术因素、年龄因素等，发展到现在的POCD与老年性痴呆(Alzheimers disease，AD)的关系，以及一些有预警作用的标志分子的研究上来，现将有关POCD研究的进展综述如下。 1、POCD与麻醉、手术 1.1 POCD与麻醉 麻醉因素是引起POCD的重要原因，以往多认为全身麻醉较局部麻醉发生率高，但也有一些研究认为全身麻醉与局部麻醉发生POCD的概率没有差异。 1.1.1 POCD与全身麻醉 全麻药物的作用、麻醉手术期生理状态的变化都可能导致大脑在一定程度上的损伤，出现短期或长期的POCD。 1.1.1.1 POCD与吸入麻醉药 Culley[2]等给老龄（18月）大鼠吸入1.2%异氟醚/70% 氧化亚氮/30% 氧气的混合气体麻醉两小时，使其对麻醉前已经建立的空间操作能力的提高较对照组明显受损，而且这种损伤一直持续8周之久，同时，通过检测麻醉期间大鼠的血压和血气，可以排除由于麻醉期间低血压或缺氧对脑的损伤，故推测对大鼠记忆产生影响的原因是吸入的麻醉药物。而后，Deborah[3]等进一步研究发现1.2%异氟醚/70% 氧化亚氮可以使大鼠对新事物学习能力产生长期的损伤。可见，异氟醚和氧化亚氮不仅影响了记忆的强化过程，还能干扰记忆的获取，其作用可能是多位点的。最近，Murat Ozer[4]等通过给大鼠分别连续吸入30天、每天4小时的0.1MAC氟醚、七氟醚或地氟醚，会明显损害其学习记忆功能。故对认知功能的损伤并非一定需要麻醉剂量的全麻药，长期给予极小剂量的麻醉药已经足以使其受损。 1.1.1.2 POCD与静脉麻醉药 静脉麻醉药与吸入麻醉药一样，也可能对POCD的形成产生作用。氯胺酮的研究最多，大量的人体和动物实验均证实它能影响记忆的形成和强化[5，6]。目前最常用的静脉麻醉药异丙酚也可能导致POCD的形成，Denise[7]等给予行膀胱镜或宫腔镜操作的老年患者静脉注射异丙酚或吸入七氟醚麻醉，术后一天POCD的发生率相同。 全身麻醉药物究竟是如何对认知功能产生作用，其确切机制仍然不清楚，目前多集中在全麻药对中枢胆碱能系统的影响、直接的神经损伤作用以及对记忆相关蛋白表达的改变。已经有大量的文献报道了神经元烟碱受体（neural nicotinic acetylcholine receptor nnACHR）对学习、记忆的形成起了重要作用[8]。许多麻醉药物如氟醚、异氟醚、氯胺酮、戊巴比妥和异丙酚等都能抑制乙酰胆碱诱导的nnACHR某些亚型的兴奋，这可能是全麻药物引起认知功能障碍的一个原因[9]。对于NMDA受体拮抗剂氯胺酮和氧化亚氮的神经损伤作用已经形成广泛的共识[10]。Huafeng Wei[11]等研究发现2.4%的异氟醚能够对大鼠PC12细胞和原代培养的皮层神经元产生直接毒性作用，诱导其调亡，而且发现这种毒性作用可以被斯里兰卡肉桂咸受体拮抗剂-丹曲林（Dantrolene）所抑制，故认为异氟醚的毒性可能是通过破坏内质网钙内稳态而导致的。还有一些研究认为全麻药物干扰了学习记忆形成过程中重要蛋白的表达，Ira J. Rampil[12]等用基因芯片技术研究异氟醚对大鼠杏仁核基因表达的影响，结果发现异氟醚通过影响真核翻译启动因子（eukaryotic Initiation Factor， eIF）的表达间接干扰与学习记忆过程密切相关蛋白Vdac1和 Dlgap1的合成，从而对认知功能产生影响。 1.2 POCD与区域麻醉 以往的观点认为POCD主要发生在全身麻醉得患者，但最近的一些研究认为区域麻醉发生POCD的概率与全麻相似。Rasmussen[14]等对428名60岁以上的非心脏手术患者进行研究，术后一周全麻组和区域麻醉组（腰麻或硬膜外麻醉）POCD的发生率分别为19.7%和12.5%（P=0.06），术后3月POCD的发生率分别为14.3%和13.9% [13]。Urwin等通过对15项随机试验作META分析，发现区域麻醉和全麻对POCD发生率的影响无明显差异。以上结果显示区域麻醉下进行手术不能使POCD的发生率明显降低，可见，局麻药对中枢的毒性作用以及区域麻醉下对患者生理状态的影响与全麻相当。 1.2 POCD与手术 POCD的发生率与手术类型有一定关系，心脏手术，特别是在心肺转流（cardopulmonary bypass CPB）下进行的心脏手术术后POCD发生率比较高， Mark[5]等调查了261例冠脉搭桥术患者，发现出院时、术后6