关节镜下采用四股半腱肌腱及股薄肌腱修复前交叉韧带陈旧性损伤.docVIP

关节镜下采用四股半腱肌腱及股薄肌腱修复前交叉韧带陈旧性损伤 　 【关键词】 关节镜　四股半腱肌腱　股薄肌腱　前交叉韧带陈旧性损伤 　　前交叉韧带是维护膝关节稳定的重要结构之一，受损伤后，如未及时修复，可引发膝关节不稳定，而且可造成继发性损伤［１］。关节镜技术的发展为前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)的重建提供了有利条件。本科2003年11月至2006年8月在关节镜下采用四股半腱肌肌腱与股薄肌腱和钮扣钢板固定重建前交叉韧带15例，效果较好，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　15例患者，男11例，女4例；年龄18～42岁。均为陈旧性损伤，受伤至就诊时间3个月～1年。运动损伤4例，交通事故损伤9例，其它损伤2例。就诊时均诉患膝经常疼痛、有弹响、交锁及不能跑步等症。其中合并内侧半月板损伤1例，合并后交叉韧带部分损伤1例。术前行前抽屉试验、Lachman试验、MRI检查给予确诊。根据Lysholm膝关节功能评分标准［２］，本组功能评分为(55.8±7.5)分。 　　1.2 手术方法 　　先行关节镜下膝关节探查以进一步明确诊断，再取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱止，然后主刀医师行关节内处理，同时助手处理移植肌腱。(1)肌腱的获取及准备：在胫骨结节内侧鹅足前方作4～5cm切口，找到股薄肌和半腱肌肌腱止，将胫骨止点离断后套入肌腱剥离器，向近侧潜行分离至肌腱肌腹交界处并切取肌腱（一般长25～30cm）。将肌腱对切成两股，用不吸收缝线将两股肌腱两端编织缝合，再将两股肌腱对折成四股。用＞60N拉力进行肌腱预牵张，时间5min以上。测量4股肌腱总直径。(2)骨隧道建立：屈膝90°，从膝前内侧入路插入胫骨隧道定位器钻胫骨隧道，隧道内口中心定位于胫骨内侧髁间棘顶点前7mm，即冠状面上位于内、外侧髁间棘中央。胫骨隧道外口位于胫骨结节内侧1.5cm、胫骨平台下4cm处。先钻入导针，确定出针部位良好后，沿导针钻胫骨隧道。从胫骨隧道插入股骨隧道定位器，钻股骨隧道。股骨隧道内口定位于髁间窝外侧壁后上方(左膝1点位，右膝11点位)，中心距髁间窝后出口5mm。膝关节屈曲90°，钻入导针，再利用空心钻顺导针钻出股骨隧道。（3）肌腱的植入固定：测量两隧道内口距离，即肌腱在关节腔内长度(一般为21～24mm)，根据肌腱段长度计算出肌腱在两端骨隧道内的长度。用导针将牵引线贯穿两隧道，纵向将微型钢板和相连的聚乙烯带及肌腱拉入股骨隧道，在微型钢板完全拉出股骨隧道外口时转为横向，完成韧带股骨端固定。将韧带胫骨端缝线绑在胫骨隧道外口钛质纽扣上，反复伸屈膝关节，进行等长检查和撞击试验。在屈膝40°位在钮扣上打结完成韧带胫骨端固定。镜检重建韧带与髁间窝无撞击后，关闭切口。 　　1.3 术后处理 　　术后第1周用支具固定在完全伸膝位，行股四头肌和绳肌等长收缩锻炼。第2周逐渐开始在CPM功能锻炼，3个月内休息和下地时支具需锁定在膝关节伸直位，3个月后去除支具逐渐开始进行慢跑训练，术后6个月开始向前变速跑步训练。 　　2 结果 本组患者术后随访3～36个月，平均15个月。除1例术后不久开始出现关节韧带轻微松弛感外，其余患者关节不稳症状消失，另有1例Lachman检查Ⅰ°阳性，但膝关节无不稳。所有患者术后随访未发现膝前区疼痛、关节弹响。根据Lysholm膝关节功能评分(92.6±7.7)分，较术前(55.8±7.5)分差异有显著性意义（t检验，P＜0.05）。 　　　3 讨论 　　3.1 四股半腱肌肌腱与股薄肌是ACL理想替代物 　　ACL损伤可用不同材料进行重建，如髌腱、半腱肌和半膜肌肌腱、绳肌肌腱、阔筋膜、跟腱及人工碳纤维编织带等。正常人ACL的断裂负荷为2160N［３］，理想的移植物应该满足这一强度。力学试验表明，10mm的髌腱强度为2791N，股薄肌肌腱单股为889N，半腱肌肌腱单股为1484N［４］，折成四股的半腱肌肌腱理论上相当于正常ACL强度的3倍，用其重建ACL强度可靠。动物试验表明移植物随时间的延长强度下降，3年后仅为正常韧带强度的10％～50％。从移植强度看四股半腱肌与股薄肌肌腱可作为ACL理想替代物。且半腱肌、股薄肌仅为膝内侧稳定结构的一部分，切取后对膝关节功能影响不大，使用特定的取腱器切取比较方便、省时，切口亦小，切口部位不在膝关节活动区，还可以作为胫骨骨道入口，从而减少切口创伤，符合现代微创手术要求。 　　3.2 移植韧带在关节内入口的准确定位 　　骨隧道的位置是ACL重建手术的关键，准确定位能保证移植韧带在膝关节屈伸活动过程中维持等长及保持合适的张力。当股骨隧道定位偏前，屈膝时可能导致移植韧带张力过大甚至断裂可能，而定位偏后屈膝时移植韧带容易松弛。为保证移植物在膝关节屈伸过程总长度变化最小，股骨隧道应位于