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冠脉内注射欣维宁对CMI介入治疗TIMI血流影响 　 【关键词】 欣维宁 急性心肌梗死 介入治疗 TIMI血流 血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb.Ⅲa受体拮抗剂通过阻断纤维蛋白原受体与GPⅡb.Ⅲa复合物结合，抑制血小板聚集的最后通路，有效地抑制血小板聚集，而发挥抗血栓作用 ［1］ 。国外临床试验结果表明［2，3］ ，早期应用Ⅱb.Ⅲa受体拮抗剂可改善梗死相关血管（IRA）TIMI血流，明显改善再灌注治疗的效果和预后。欣维宁（盐酸替罗非班5mg∶100ml）为目前已经上市的血小板表面糖蛋白Ⅱb.Ⅲa受体拮抗剂之一，在国内上市不久，应用经验有限，尤其在冠脉内直接注射少有报道。最近我院在急性心肌梗死（CMI）急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中，探索应用欣维宁冠脉内直接注射治疗3例病人，再通后IRA最终获得更好的TIMI3级血流。 　　1 临床资料 患者1，男性，72岁。因间歇性胸闷、胸痛一周，加重4h入院。心电图检查提示:急性前壁心肌梗死（ST段抬高性），陈旧性下壁心肌梗死。心肌酶谱:肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）明显升高，肌钙蛋白阳性。诊断:急性前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死。在内科常规药物治疗基础上，入院后2h行急诊PCI，造影显示:右冠全程病变，中、远端两处完全闭塞，桥侧支形成。远段血流TIMI0～1级。左前降支自近端完全闭塞，第一间隔支开口80%狭窄，第一对角支近端有一90%狭窄，远段血流TIMI2～3级。回旋支开口60%狭窄，远段血流TIMI2～3级。经右侧股动脉将1根PT-CA指引导丝通过左冠状动脉前降支闭塞处送至远端，送入（2.5×20）mm球囊扩张导管。扩张后，造影示整个前降支显影，内有大量血栓，遂于冠脉内注入欣维宁5ml。于闭塞处置入一（3.0×23）mm Firebird雷帕霉素洗脱支架。再次造影显示，狭窄基本消失，前降支血流TIMI3级，未见有血栓。患者胸痛明显缓解，ST段较术前下降50%以上，心电监测未发现室性心律失常。未使用欣维宁维持静脉滴注。患者于第四天出现顽固性心衰，两周后自动出院。 患者2，女性，73岁。因头晕、眼前发黑、胸闷16h入院。心电图检查提示:急性下壁心肌梗死（ST段抬高性）。心肌酶谱CK、CK-MB明显升高，肌钙蛋白阳性。诊断:急性下壁心肌梗死。在应用尿激酶溶栓治疗无效后，于入院后4h行PCI，造影显示:右冠状动脉近端完全闭塞，左前降支近端完 全闭塞（慢性闭塞病变），回旋支远端70%狭窄。经右侧股动 脉将1根PTCA指引导丝通过右冠状动脉近端闭塞处送至远端，“冒烟”证实后，送入（2.5×20）mm球囊扩张右冠状动脉后，造影示中、近端可见血流通过，但有大量血栓，遂于冠脉内缓慢注入欣维宁10ml。可见血栓渐消失，并置入一（3.5×29）mm Firebird雷帕霉素洗脱支架。再次造影显示，右冠状动脉恢复TIMI3级血流，未见有血栓。术后在常规治疗基础上，应用欣维宁前30min28ml.h、后改为6ml.h联合肝素钠6250U+生理盐水50ml以4ml.h静脉微量泵入，维持2d。3周后患者康复出院。 患者3，男性，68岁。因反复咳嗽、咳痰20年、胸痛、胸闷1d入院。入院诊断:冠心病;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿;肺心病。入院后第2d患者发作一次剧烈胸痛，持续30min以上。心电图检查提示:急性下壁心肌梗死。在内科常规治疗2d后行PCI，造影示:回旋支粗大，于近端100%闭塞，前降支近端90%狭窄，右冠状动脉中段见70%狭窄。以“宝马”导丝努力通过回旋支闭塞处到达远端，以（2.5×20）mm的corolis球囊10～12atm扩张，造影示回旋支内大量血栓形成，远端血流TIMI1级。予以欣维宁10ml冠脉内注射，5min后造影示血栓略有减少，反复以corolis球囊进行扩张、挤压，并反复给予欣维宁冠脉内注射（5ml.次，间隔5min，共5次）。重复造影示冠脉内仍有血栓，远端血流TIMI1级。选择（3.5×29）mm的乐普支架，释放支架后造影示支架远端仍有血栓，边缘支血流TIMI2级。后分别于前降支、右冠状动脉置入（4.0×18）mm、（3.5×18）mm的乐普支架。术后联合应用盐酸替罗非班、肝素钠静脉滴注。第二天复查造影，回旋支血流TIMI2～3级。2周后患者好转出院。 　 2 讨论 目前，ST段抬高心肌梗死治疗首选急诊PCI。可使急性心肌梗死患者早期获得有效的再灌注，保护心肌梗死区功能并降低病死率。从本文3例患者治疗临床观察发现，对急性心肌梗死患者，急诊PCI联合冠脉内直接应用欣维宁可能存在以下优点:①患者病情更稳定，远端血管显示良好，手术操作成功率高;②急性心肌梗死行PCI距发病时间可延长，患者2、患者3发生心梗时间均超过12h行PCI;③P