创伤性腹膜后血肿临床特征及鉴别诊断(附64例分析).docVIP

创伤性腹膜后血肿临床特征及鉴别诊断(附64例分析) 　【摘要】 目的 总结创伤性腹膜后血肿(TRH)的临床特征与诊断经验。方法 对2002年5月～2009年5月在我院创伤外科经手术证实的64例TRH患者临床资料进行回顾性分析。结果 64例患者中男55例，女9例，平均年龄35岁。入院临床表现为腹痛、腹部压痛64例，腰背痛6例，腹胀35例，恶心或呕吐21例，有腹膜刺激征49例，肠鸣音减弱或消失35例，休克40例。B超显示腹膜后杂乱回声团块49例，CT检查则全部能够明确显示腹膜后血肿(RH)的部位、范围，CT的诊断符合率(100%)高于B超(89.1%)。行诊断性腹腔穿刺60例，抽出不凝固性液体55例，阳性率91.7%。结论 根据临床表现、影像学特征及腹腔穿刺综合分析有助于TRH正确诊断。 【关键词】 腹膜后血肿; 创伤和损伤; 诊断，鉴别　　 　　创伤性腹膜后血肿(traumaticr etroperitonealh ematoma,TRH)是腹部严重损伤的并发症，是由于腹膜外位和间位器官的损伤及位于腹膜后血管和肌肉骨骼等结构的损伤所致，多并发有腹腔脏器损伤，因无特异性临床表现，往往被其他脏器损伤的症状所掩盖而忽视，术前诊断困难，处理十分复杂。现对我院64例经手术证实TRH患者的临床资料进行分析，旨在总结其诊断经验。 　　1 临床资料 　　2002年5月～2009年5月我院创伤外科收治TRH共64例，其中男55例，女9例，年龄4～68岁，平均年龄35岁。以男性青壮年为多见。受伤至就诊时间0.5～12 h。致伤原因：交通事故伤47例，挤压伤9例，高处坠落伤6例，腹部刀刺伤2例。入院时合并有不同程度创伤性或失血性休克者40例(62.5%)。伴随其他损伤：骨盆骨折20例，腰椎骨折6例，下肢骨折1例，肾脏损伤17例，尿道断裂6例，膀胱损伤2例，肝破裂23例，脾破裂20例，胰腺损伤5例，胃损伤4例，十二指肠损伤11例，结肠、小肠及其系膜损伤8例，胸部损伤10例，颅脑损伤7例，血管损伤5例。按Henao等[1]制定的标准分为四型，其中：中央型15例(A型1例，B型14例)，肋腹型26例，盆腔型9例，复合型14例。本组术中死亡2例，均为肝后下腔静脉破裂;术后死亡2例，均为合并重度颅脑损伤患者，伤后72 h内死亡。 　　全部病例创伤后均有不同程度腹痛、腹部压痛，呈持续性腹部剧痛34例，腰背痛6例，腹胀35例，恶心或呕吐21例，有腹膜刺激征48例，肠鸣音减弱或消失35例，休克40例。腹腔穿刺抽出不凝固性液体55例。腹腔积血量小于300 ml 5例，300～800 ml 21例，大于800 ml 38例。 　　显示腹膜后血肿(RH)的部位、范围，并能够清晰地显示腹腔内积血积液、腹部实质性脏器的形态失常及腹膜后结构的改变、受压、移位或其他异常。行诊断性腹腔穿刺60例，阳性率91.7%(55/60)。 　　2 讨论 　　TRH是腹部损伤后的常见并发症，是严重多发性创伤急救中一个比较棘手的危重症。有报道该并发症死亡率高达42%[2]。详细询问受伤史(部位、暴力的方向、大小)和仔细查体是诊断TRH最基本的方法。TRH患者多合并有骨盆骨折、腰椎骨折、肝脾胰肾损伤及后尿道、膀胱损伤等，故又称为混合性腹膜后血肿。当外伤后低血容量休克，用其他部位损伤不能解释，并有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等表现时应考虑到TRH的可能。上腹部的TRH可出现所谓的“腹膜后综合征”。盆腔大血肿，直肠指诊可在直肠周围触及柔软包块。TRH合并腔脏器损伤的患者，临床表现以急性腹膜炎为主。TRH合并实质性脏器损伤的患者，临床表现以内出血为主，多处于严重的失血性休克状态。TRH合并空腔及实质脏器联合损伤者病情多严重而复杂，腹膜炎与内出血表现可相互掩盖。腹腔穿刺常用于腹部闭合伤，作为诊断腹内脏器损伤的主要手段，其准确率达90%以上[3]。笔者认为，对腹膜后血肿可疑合并肾或胸、腰段脊柱损伤者，要在脐平面以下部位进行穿刺，对疑合并骨盆骨折者，宜在脐平面以上区域多部位反复穿刺，再结合其他检验检查技术如B超和CT等，以鉴别并确诊。腹部X线立位片对空腔脏器穿孔及选择性血管造影对盆腔区或腹肋区的腹膜后血肿诊断、定位有帮助;血尿对肾损伤及CT，B超对肝脾包膜下破裂、TRH都有确诊价值。混合型腹膜后血肿患者常因合并脏器损伤而施行探查手术，故能明确诊断而不至于误诊。亦有不伴其他脏器损伤的腹膜后血肿称为单纯型TRH，一般单靠致伤病史、体检及临床手段多难以确诊，若认识不足或误诊为合并其他脏器损伤时，势必导致不必要的手术。 　　　TRH诊疗应注意的问题：TRH是腹部外伤后常见并发症，腹膜后脏器如肾脏、胰腺的损伤常引起腹膜后血肿，最常见的原因是骨盆骨折和腰椎骨折。临床工作