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创伤骨折三大固定技术探究现状 　 作者：李景煜，王波，龚炜，蓝浩斌，王涛 创伤骨折的固定始终是骨科研究的精髓和重点。内、外两大固定技术垄断百余年。我国外固定技术历史悠久，尤其是不超过关节的小夹板固定更是闻名于世。我国学者刘国平教授编写了《实用骨科外固定学》。内固定技术始于国外，尤其是AO/ASIF学派在该技术领域作出了巨大贡献，并编写了《骨科内固定学》。然而, 这两种固定技术未能适应所有创伤骨折治疗的需要。在20世纪70年代穿针复位框架固定技术受到重视，发展速度惊人，临床应用广泛，在骨科学中才真正确立了自身应有的地位。华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科李景煜集众多同行们的宝贵经验，将框架固定的理论和技术加以系统归纳和较全面总结，主编《骨科框架固定学》，及时地填补了这一空白，满足了广大骨科医师的迫切需求。从此，骨科三大固定技术：(1)无创固定(手法复位外固定)；(2)有创固定(手术复位内固定)；(3)微创固定(穿针复位框架固定)，已有了各自的代表性专著，并形成三足鼎立，并驾齐驱的局面。究其上述三种固定技术, 孰优孰劣, 不好妄加评判, 但毋庸置疑的是三种学派治疗骨折各有其自身的优缺点，都有各自的适应证和局限性，既各自成体系，又互为补充。下面将其作一简要概述。 1 外固定 ( external fixation )研究现状 闭合复位与外固定，即采用手法复位后,于身体外面放置固定器材对身体局部或全部进行制动式固定, 以利恢复躯干、肢体和关节功能的目的。它包括小夹板、石膏及各种各样的支具和套具等外固定器材。此法固定相对可靠，大多能达到功能复位，对患者无损伤, 操作简单, 取材容易，缺点是不适宜于开放性骨折, 容易致关节僵硬等。 石膏外固定，其固定范围必须至少包括骨折上下各一个关节，此法受O.Thomas、R．Jones和Watson－Jones等人近百年来的影响，在某些医院一直沿用至今。尽管石膏可根据机体不同部位的凸凹不平和屈曲形状进行各种妥帖成形固定, 但石膏定型后变成硬壳, 当组织肿胀消退或肌肉萎缩, 机体的外表与石膏分离,骨折在石膏内仍然活动，并未形成有效固定, 而石膏不可能随着肌肉的收缩而变形,在肢体内部产生持续的压缩动力。为了加强固定，Bohler主张用无衬垫石膏固定骨折。虽然骨折愈合确较切开复位快，但经长期广泛外固定后，易导致关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、 压迫溃疡等并发症。对此近来渐有不同意见，如Perkins等人曾提出反对意见。鉴于石膏固定诸多缺点，近些年来出现了高分子合成材料取代石膏固定的趋向，但价格比较昂贵，尚未在我国广大基层医院推广应用，且其缺点与石膏固定类似。 小夹板外固定，看来原始粗糙, 起不了很大作用。但实际不然，这些夹板质轻且有一定弹性, 再凭借药膏的柔韧贴附力和布带的束缚力, 已足以维持骨折复位后的固定。一般不包括上下关节, 有利于关节的早期功能锻炼。临床实践中发现, 局部的小夹板纸垫外固定, 早期活动, 不仅能较好地固定骨折，对部分对位对线较差的情况意外得到改善。为了揭示其中的奥秘，我国学者对小夹板外固定进行了大量的力学的研究，同时测出固定力和效应力，发现纸垫下力值强度为小夹板的1.4～1.95倍。总结提出了小夹板固定力为800g拉力的经验值。其特点如下:(1)布带的约束力（小夹板固定力）：捆扎过紧, 轻者引起张力性水泡，重者将阻碍伤肢的血液供应, 引起缺血性肌挛缩造成严重后果而截肢。捆扎过松，压力不够导致骨折端再移位，较合适的捆扎力应是在捆扎后布带可在夹板上下移动1cm。(2)纸垫的效应力：单纯用夹板平均加压，骨折断端压力往往不够，采用相应的纸垫可增加固定的效应，如果纸垫安放不妥当，可使骨折再移位。(3)肌肉收缩产生内在动力：由于夹板的弹性和夹板下的纸压垫，又不妨碍肌肉的收缩，肌肉收缩时的一张一弛, 机体变粗, 使夹板、 扎带和固定点的压力暂时增加。侧方的压缩动力, 可以保持复位不变, 甚至可以迫使轻度的侧方移位和成角移位，得以进一步矫正复位; 纵向的压缩动力可以刺激骨折端以加速骨折的愈合。应用力量相等，而方向相反的小夹板固定是充分利用肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力, 使肢体内部因骨折所致的不平衡重新恢复到平衡，用小夹板固定力来抵消骨折端移位的倾向力，同时让病人有节制地活动，促进血肿吸收、骨痂生长。这些作用决非石膏所能获得。石膏与小夹板都是针对克服成角弯曲趋向，利用成角的角顶，与对侧的上下端形成的三点固定的位置关系，来矫正畸形和维持复位后的位置不变。因此, 夹板的外固定是一种积极能动的固定, 它是一种动态平衡, 是以动制动适应生理要求的, 符合外固定生物力学原理的, 受到普遍的肯定。由此可见, 研究和开展骨折的非手术治疗, 前途十分广阔。 2 内固定 ( internal fi