增殖性糖尿病视网膜病变手术时机.docVIP

增殖性糖尿病视网膜病变手术时机 　【关键词】 视网膜病变;糖尿病;手术治疗 增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者主要致盲原因，我院在三年中统计2型糖尿病患者428例，大约26.5%的糖尿病患者有不同程度的视网膜病变，其中5.5%为增殖期糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变的黄斑水肿、渗出占9.5%，早期的增殖性糖尿病视网膜病变应进行激光治疗，严重的增殖性糖尿病视网膜病变是玻璃体切割手术的常见适应证。 　　1 增殖期糖尿病视网膜病变的特点 　　1.1 新生血管和纤维组织增殖 新生血管和纤维组织增殖是对广泛视网膜毛细血管闭锁引起缺血的反应可发生在视网膜前或视网膜内之眼底任何处，出现新生血管常提示视网膜病变恶化，标志着糖尿病视网膜病变从单纯期进入增殖期。新生血管生长 　　有三个阶段：(1)最初细小新生血管伴随极少的纤维组织;(2)新生血管逐渐变粗，范围增大，纤维成分增多;(3)新生血管逐渐消退，留下纤维组织沿后玻璃体形成相对无血管的膜。 　　1.2 不完全的玻璃体后脱离 合并糖尿病视网膜病变眼的玻璃体中葡萄糖增多、透明质酸减少、血管源性因子的出现、玻璃体出血、全视网膜光凝等都是促使玻璃体液化的因素。由于新生血管和纤维组织增殖沿后玻璃体表面生长，视乳头部新生血管沿cloquet管长入玻璃体，使得增殖期糖尿病视网膜病变的玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment，PVD)，发生早，进展缓慢，但不完全。单纯期糖尿病视网膜病变(background diabetic retinopathy，BDR)患者中不完全的PVD发生率高于无糖尿病患者，增殖期糖尿病视网膜病变患者中不完全的PVD发生率高于单纯期，可达80%。 　　1.3 视网膜牵拉 纤维血管膜收缩合并不完全的玻璃体后脱离时，玻璃体和视网膜黏连部发生视网膜牵拉，牵拉径向或平行于视网膜、或向前伸入玻璃体腔内。新生血管被牵拉可导致玻璃体出血，黄斑部视网膜牵拉可导致黄斑异位、视物变形、视物不清。牵拉严重可发展为牵拉性视网膜脱离，甚至出现裂孔，形成混合性视网膜脱离。 　　2 玻璃体切割手术的适应证和时机 　　增殖期糖尿病视网膜病变合并严重并发症时，玻璃体切割手术能够切除浑浊的玻璃体，切除玻璃体内前后方向牵拉视网膜的纤维索条，剥除引起玻璃体出血的视网膜前膜。手术的适应证和时机讨论如下。 　　2.1 严重的不吸收的玻璃体出血 尽管全视网膜光凝减少了玻璃体出血(vitreous hemorrhages)的发生率，但仍有较多患者由于未进行激光治疗或激光治疗量不足而发生玻璃体出血。“糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术研究”(diabetic retinopathy vitrectomy study，DRVS)评估了玻璃体出血病例的玻璃体切割手术时间，认为1型患者玻璃体致密出血6个月内手术组，视力结果和解剖结果优于手术推迟1年以上组。2型患者这两组结果相同。1型糖尿病患者，纤维血管增殖快，玻璃体黏稠，易形成牵拉性视网膜脱离，发生玻璃体出血后应尽快手术。这一结论和多数学者的报告相一致。 　　多数学者认为已行全视网膜光凝可比未行全视网膜光凝者等候时间长，未行全视网膜光凝者出血6～8周不吸收，即可行玻璃体切割手术。新生血管长入玻璃体腔应尽早手术。玻璃体出血的手术时机还应考虑玻璃体液化因素，出血时间短，玻璃体液化差，出血时间长玻璃体血不容易切净，术后再出血的发生率高。 　　2.2 牵拉性视网膜脱离合并早期黄斑牵拉 眼后部牵拉性视网膜脱离(traction retinal detachment)尚未影响黄斑部时，允许观察等候。当出现视物变形或视力下降到0.1以下时，提示黄斑附近有牵拉性视网膜脱离，应尽快采取玻璃体手术。根据临床观察一般认为黄斑部视网膜脱离超过3个月，即使视网膜复位，也很难获得视力改善。 　　　2.3 混合性视网膜脱离 玻璃体牵拉和增殖膜收缩可引起视网膜裂孔和混合性的牵拉裂孔源性视网膜脱离(traction-rhegmatogenous retinal detachment)。这种视网膜脱离的裂孔小，常位于玻璃体牵拉较高的增殖膜的边缘，不易发现，视网膜脱离进展缓慢。由于裂孔一般位置偏后，周围有纤维血管膜牵引，巩膜扣带术难于使裂孔封闭。而玻璃体手术除了封闭裂孔外，还可以清除裂孔旁的纤维血管膜，从而提高了手术成功率。 　　2.4 致密的视网膜前出血和黄斑前纤维膜 致密的视网膜前出血(premacular hemorrhages)常见于1型糖尿病患者和无玻璃体后脱离的糖尿病患者。存在于视网膜前界膜和玻璃体皮层之间大量的血较难吸收，形成大面积纤维膜。黄斑前纤维膜(premacular fibrosis)还可见于