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复发性胆管结石再次胆管手术诊治体会 　【摘要】 目的 对复发性胆管结石再手术的原因、诊疗方法及疗效进行回顾分析，以减少术中胆管损伤和术后残石的几率。方法 总结我院6年收治的复发性胆管结石再次手术病例54例，从手术原因、处理方法及预后等方面进行综合分析比较。结果 本组复发性胆管结石再手术54例，主要手术原因是结石复发和胆管狭窄。手术方式以胆管切开整形、解除狭窄、彻底取石为主，合理应用胆肠吻合内引流术，手术治愈率达到87％，手术死亡率1.85%。结论 胆管结石及胆管狭窄是胆管再手术的主要原因；胆管再手术的手术原则是胆管高位切开整形、纠正狭窄、彻底清除结石及通畅的胆汁引流；复发性结石再手术对术者的经验和操作技巧要求很高，应选择合适的手术切口和探查径路，以减少副损伤几率。 【关键词】 复发性；胆管结石；手术；诊治体会 胆管疾病是腹外科常见病，也是再手术率较高的一种外科疾病。由于胆管特殊的解剖结构和对人体极其重要的生理功能，使胆管再手术的处理非常棘手，特别是有过多次胆管手术史者，不但容易发生医源性胆管损伤，而且术后病情容易反复发作而需要再次或多次手术。通过对湘潭县中医院2000年1月～2006年12月收治复发性胆管结石再手术54例进行统计分析，就疾病特点、术式选择、术中暴露及操作注意事项和治疗结果等几方面综合分析如下。 1 资料与方法 本组复发性胆管结石再手术患者共54例，男23例，女31例，男女比例1∶1.35，年龄24～71岁，平均年龄52.7岁。二次手术47例，三次手术5例，四次手术2例。初次手术在外院完成的有41例，在本院完成13例。前次手术方式包括：胆囊造瘘术2例、腹腔镜下胆囊切除术（LC）13例、开腹胆囊切除术（OC）12例、胆管探查术22例、胆总管（肝总管）空肠内引流5例，肝叶切除2例。 11 复发性胆管结石再次手术的主要原因 见表1。 表1 胆管再手术病因学分类（略） 12 术前准备、麻醉方法及探查方法 术前准备包括完善B超、CT等相关检查、抗生素控制感染、改善肝功能、加强营养及支持治疗等。麻醉方法以全身麻醉为主有44例（81％），连续硬膜外麻醉10例（19％）。切口采用右上腹经腹直肌纵切口29例（54%），肋缘下斜切口25例（46%）。可切除原切口瘢痕，进腹后贴近腹壁切开腹膜，将网膜和与其粘连的肠管往下牵拉形成一定的张力，沿肝膈面与脏面交界处向肝门方向以电刀或剪刀仔细分离粘连，一般从未粘连处开始，注意辨别及保护好粘连肠管，曲张血管结扎后再切断以尽量减少出血，保持术野清晰。通常在把粘连于肝门部的十二指肠或其他组织器官分开后，多能见到扩张的肝门部胆管，有时可扪及结石感。对疑似胆管采用空针穿刺，抽出胆汁样液体则基本确定为胆管。空针穿刺未找到胆管而肝内胆管扩张明显时，切开肝实质及扩张的肝内胆管，用探条由此向下伸入可找到肝外胆管［1］。 13 手术方式 复发性胆管结石的位置分布较为复杂，因常合并肝胆管的局部狭窄等。因此，我们采用了以手术为主、胆管镜和药疗为辅的综合治疗。手术原则总结为：（1）力争取尽结石和解除狭窄，通畅胆汁引流；（2）对泥沙型结石，采用肝叶或肝段切除；（3）局部胆管有狭窄时行胆管切开整形；（4）内引流方式以胆管、空肠Roux-Y吻合为主，见表2。 表2 复发性胆管结石再次手术的术式（略） 2 结果 所有病例均找到胆总管或肝总管，其中直接沿肝脏脏面或沿肝圆韧带分离至肝十二指肠韧带46例，应用Kocher操作法切开十二指肠降部侧腹膜寻找胆总管5例，术中用B超寻找胆管3例，术中出血50～1 200 ml，平均300 ml；术中输血19例，输血量300～800 ml；全组54例中，除1例因术后多脏器功能衰竭（MOSF）死亡外，其余均顺利完成手术。术中分离粘连时轻度损伤胆总管2例，损伤胃壁或十二指肠壁浆肌层2例，损伤肝脏脏面致少量渗血3例，分破小肠壁1例，损伤均立即给予修补。术后残留结石7例，在外院经胆管镜取净结石3例。手术的并发症和病死率，见表3。 3 讨论 胆管结石、胆管炎是肝胆外科常见病，其特点是人群发病率高、术式基本固定、再手术率高［2］。因其具有较高的术后复发率，如何减少术后残石率及复发率成为关注的焦点。复发性胆管结石因反复多次手术后，腹腔内形成广泛粘连、纤维化或瘢痕化，正常的解剖结构发生改变，因此，手术难度较第一次显著提高，对操作技巧和术者经验的要求也更高，故应引起肝胆外科医师的高度重视。表3 手术的并发症和病死率（略） 31 初次手术及再手术原因 胆石症仍是目前初次胆管手术的主要治疗目的，国内文献报道因胆管狭窄、胆管囊肿及良恶性肿瘤等行复杂手术者仅占9.9%［3，4］，因结石复发而需再次手术的可高达615%～747%［5］，由此可见降低胆管手术后残石率是减少再手术的关键。而