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峡部裂性腰椎滑脱后路手术治疗 　【关键词】 手术治疗；腰椎滑脱；内固定 　　1.1 一般资料 　　56例为峡部裂性腰椎滑脱后路手术随访成功的患者，其中男30例，女26例，年龄24～66岁，平均41.6岁，全部患者均有下腰痛，44例伴有下肢痛，久站或行走下肢麻木和放射痛加重。术前常规行腰椎X线正侧位片、左右斜位片检查；根据患者的具体情况选择CT、MRI辅助检查。X线片检查：L4－5滑脱24例，L5～S1滑脱32例。斜位片显示：所有患者均有双侧峡部裂。根据Meyerding分度方法，Ⅰ度滑脱27例，Ⅱ度滑脱29例。 　　1.2 手术方法 　　本组病例均采用后路手术，并用椎弓根螺钉钉棒内固定系统进行固定，行椎体间植骨和后外侧植骨。按椎体间植骨材料分为2组：自体骨组31例（其中取自体髂骨22例，滑脱椎下关节突9例）, 融合器组25例。具体手术方法（以L5峡部裂性滑脱为例）:①患者右侧卧位，硬膜外麻醉；②显露L5～S1棘突、椎板、关节突和横突根部，可见L5双侧峡部裂，完整取下L5断裂峡部后方的棘突、椎板和下关节突；③清除峡部的纤维瘢痕组织，切除肥厚的黄韧带及增生骨质，切除S1上关节突尖部和内侧，充分扩大神经根管及椎管，尤其是神经根管，直至神经根松弛为止；④此时可直接探到L5和S1的双侧椎弓根，在L5和S1上依次打入4枚椎弓根钉，撑开即可大部复位，将预弯的短棒植入，撑开上、下钉，恢复椎间隙的高度，转棒弧度向前增加上下钉之间的前凸角，恢复椎体间前凸角，固定钉棒；⑤牵开硬膜囊和神经根，髓核钳将椎间盘咬除，绞刀处理椎间隙，将软骨终板全部绞除，尽可能保护骨性终板，（较难复位的病例，需要在处理椎间隙后再次复位）合适大小的2枚自体骨充填的融合器或髂骨块或修剪后的下关节突植入椎体间；⑥合拢钉棒，加压使椎间融合器或者自体骨块与上下椎体紧密结合；⑦剩余骨剪碎植入后外侧，冲洗切口，置引流管后缝合；⑧术后3周可下床活动，腰围保护3个月。 　　1.3 影像学及疗效评价 　　该组病例均获随访，随访时间18～87个月，平均47.4个月。所有病例均在术前、术后和随访时行腰椎X线检查，并进行测量和观察。测量侧位X线片的滑脱率（percentage of slipping,PS）,椎间盘指数（disk index,DI）,观察术前滑脱程度和椎间隙高度以及术后矫形结果（见图1）。术前术后 PS的对比反映了患者术前滑脱椎的滑脱情况和术后复位情况。术前术后 DI的对比反映了术前椎间隙的退变情况和术后椎间高度的恢复情况。观察椎体间植骨融合情况和有无内固定松动断裂情况，融合的标准［3］是植骨材料与椎体之间，无明显透光影，过伸过屈侧位X线片上椎体之间无明显运动（小于3°）。用日本整形外科学会（Japanese Orthopedic Association，JOA）腰痛评分标准在术前和随访时对每位患者进行评分。JOA评分包括自觉症状0～9分，体征0～6分, 日常生活动作0～14分峡部裂性腰椎滑脱的后路手术治疗膀胱功能-6～0分，满分为29分。比较自体骨组（包括髂骨植骨和下关节突植骨）和融合器组随访时椎间高度和JOA评分的差异。 　　1.4 统计学处理 　　所有影像学数据和JOA评分均采用SPSS11.5软件进行统计学分析，对所有病例术前、术后结果进行配对资料t检验，对自体骨组和融合器组病人随访时DI和JOA评分进行成组资料t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。 　　2 结 果 　　2.1 所有患者PS、DI和JOA评分 　　所有患者术前PS平均为0.26±0.09，术后PS平均为0.04±0.05，术后较术前有了显著的改善，说明术后复位良好，基本恢复了正常的生物力学。术前DI为0.21±0.07，术后DI为0.32±0.07，说明术后椎间隙高度有了显著恢复，椎间孔和神经根管的容积有了显著扩大。所有患者术前JOA评分平均为15.9±3.4，随访时JOA评分平均为25.2±2.3，术后较术前JOA评分显著提高，说明术后比术前患者的症状和体征显著改善。 　　2.2 植骨融合情况和内固定松动断裂情况 　　53例患者X线片上实现椎体间融合，融合率94.6％，另3例（其中2例来自自体骨组，1例来自融合器组）随访时仍可见植骨块上下透光影，其中1例滑脱下椎2枚椎弓根钉断裂（来自自体骨组），其余病例在随访时间内没有出现内固定松动和断裂情况。典型病例见图2。 　　2.3 自体骨组和融合器组患者随访时椎间高度和JOA评分的比较结果 　　随访时椎间高度用DI来衡量，结果见表1。由表1可见，融合器组DI要大于自体骨组，二者差异有统计学意义（P＜0.05），说明融合器组在椎间高度维持方面要好于自体骨组，但是JOA评分二者对比并无统计学意义（P＞0.05），说明两种方法对治疗效果影响不明显。