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普通高等学校设置高等职业教育 （专科）专业申请表 学校名称（盖章）： 学校主管部门： 专业名称： 专业代码： 修业年限： 年拟招生人数： 申请时间： 专业负责人： 联系电话： 中华人民共和国教育部制 学校基本情况表 学校名称 学校地址 邮政编码 学校网址 学校标识码 办学性质 公办□ 民办□ 其他□ 在校高职（专科）学生总数 专任教师 总数（人） 已有专业大类 学校简介和历史 沿革 （300字以内） 申请增设专业的理由和基础 （应包括申请增设专业的主要理由、学校专业发展规划及人才需求预测情况等方面的内容如需要可加页） 姓名 性别 专业技术职务 第一学历 出生年月 行政职务 最后学历 第一学历和最后学历毕业时间、学校、专业 主要从事工作与 研究方向 工作简历 最具代表性的教学科研成果 序号 成果名称 等级及签发单位、时间 本人署名位次 1 2 3 4 目前承担的主要教学工作 （5项以内） 序号 课程名称 授课对象 人数 学时 课程性质 授课时间 1 2 3 4 5 注：填写至人，只填本专业，每人一表。 序号 姓名 性别 年龄 专业技术职务 最后学历毕业学校、专业、学位 现从事 专业 拟任 课程 “双师型” 专职 /兼职 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 专业办学经费及来源 专业仪器设备总价值（万元） 专业图书资料、数字化教学资源情况 主要专业仪器设备装备情况 序号 设备名称 型号/规格 数量 购入时间 专业实习实训基地情况 序号 实训基地名称 合作单位 校内/外 实训项目 申请增设专业人才培养方案 （包括等内容如需要可加页） 校学术 委员会 意见 （主任签字） 年 月 日 学校 意见 （盖章） 年 月 日 省级 行业 主管 部门 意见 （盖章） 年 月 日 省级 教育 行政 部门 意见 （盖章） 年 月 日 注：省级行业主管部门意见可以函件形式附上，教育类专业须附省级教育行政部门负责教师工作处室意见。 - 1 -