微小血管吻合技术.ppt

微小血管吻合技术的实验室操作   陕西手显微外科研究所 吴勐 显微外科中的重要技术是显微血管外科，显微外科就是在小血管吻合成功的基础上发展起来的 一、微小血管结构： ? 一般结构：  内膜：内皮，内皮下层 中膜：平滑肌，弹性组织 外膜：结缔组织 ． 动脉： 内膜：内皮由内皮细胞、内弹性膜组成，内皮下层较薄，内含有少量胶原纤维，少许平滑肌细胞 中膜：平滑肌3~4层，下肢比上肢稍多 外膜：较厚，含有胶原纤维束和弹性纤维，富有血管、神经 ． 静脉 内膜：内皮，薄层基膜 中膜：平滑肌2~4层，平滑肌间夹杂弹性纤维和胶原纤维网 外膜：胶原纤维和弹性纤维束，较动脉少 二、???????? 小血管血栓形成的诱发因素： 1.???? 血管内膜损伤： 内皮细胞可分泌5-羟色胺、儿茶酚胺等收缩血管物质，可抗凝、抑制血小板凝集。损伤后，释放二磷酸腺苷（ADP），也可使血小板凝集，组织因子激活内外源凝血系统，使血液在局部凝固。 2.???? 血管中膜损伤： 中膜主要由环形或螺旋形走向平滑肌组成，小血管中膜损伤坏死，可致血栓形成。吻合时缝线过粗，打结过紧，血管断端张力过大，均可使小血管发生栓塞。 3.???? 血管外膜损伤： 过度剥离外膜，会使血管壁坏死，瘢痕收缩、管腔狭窄，促进血栓形成。 4.???? 血流影响： 血液在管腔内流速与血栓形成有密切关系，小血管越细，流量越小，流速越慢，粘稠度越大，血栓形成的机会越多。 5.???? 血管的收缩作用：  血压下降、疼痛反射、管壁的机械刺激、管腔内药物灌洗、吻合口附近的血栓、寒冷、干燥等因素均可使血管收缩，剧烈持久的血管痉挛，除了缩小管腔外，还可使血管内皮细胞破裂，诱发血栓形成。 6.???? 血小板因素： 血管内膜细胞受损时，其下胶原纤维基底膜暴露，血小板可粘附其上，并相互粘附成层、凝集，导致血液凝固。 三、小血管吻合后的修复过程：  小血管损伤后的修复，主要通过以下两种方式： 1.???? 内皮细胞再生：  小血管损伤后，邻近未受损伤的内皮细胞肿胀，胞核发生间接分裂，细胞增殖形成实性内皮细胞条索，这些细胞条索缓慢从四周穿越血小板与白细胞形成的基床，逐渐发展成为连续的新内膜层，大约1周时间。 2.???? 结缔组织增生： 离断的中膜和外膜由纤维结缔组织增生，形成瘢痕愈合。电镜连续观察内膜愈合过程，1月后吻合血管的缝线已完全内膜化。 四、???????? 显微血管吻合术的基本要求： 1.???? 良好的血管显露： 是首要环节，用显微剪刀沿血管纵轴适当分离1~2cm，用缝线向两侧缝合，牵开皮肤、皮下组织，手术野创面要彻底止血，用盐水纱布或棉球热敷止血，活跃出血点应结扎或电凝止血。采用带颜色的薄膜片垫衬在血管下方。 2.???? 吻合的血管组织应无损伤：  于正常健康的血管部位吻合，这是保证术后血循环通畅的基本条件。在显微镜下应注意血管断端有无挫伤、内膜粗糙、内膜分离、管壁暗斑、松软无弹性等征象。必须将这些有损伤的部分彻底切除后方能吻合，血管内膜必须完整、光滑、无血凝块，即使血管外观正常，但断端以肝素生理盐水冲洗管腔后，若有絮状漂浮物或有难以冲洗掉的附壁血栓时，证明此处血管内膜仍有损伤，应予重新切除吻合。 3.???? 端端吻合的血管口径应相近： 血管端端吻合时，两口径相差不宜超过1:1.5，大时应剪成斜面或鱼嘴状，以增大血管口径。  4. 吻合血管的张力要适宜： 血管吻合时若有轻度张力，可通过血管的稍微分离而克服，若实际缺损超过2cm时，应采用血管移植的方法解决，不可在张力下直接吻合。 5. 血管吻合前血流应正常： 吻合动脉时，应常规放松近端血管夹，检查动脉血流，只有在波动性喷射状出血时，才能予以吻合。若动脉痉挛或血管内膜不健康已有附壁血栓时，应查明原因纠正后方能吻合。同样静脉应有静脉血回流。 6. 血管断端外膜要去除：  外膜较多时，应修剪至口缘2~3cm，采用脱袖法或直接修剪法，以防止外膜带入管腔内。 7. 血管断面的湿润技术：   血管断面干燥，易引起血管内膜损伤而形成血栓，需要不断滴注肝素盐水，同时可清洁术野。 8. 准确进针及保持针距边距均匀： 根据血管的直径对针数及进针点应心中有数，进针准确无误，一次完成，切忌反复穿刺增加血管壁的损伤。吻合血管的针距及边距应视血管直径、管壁的厚度及动脉或静脉不同而异。一般针距0.3~0.5mm，边距0.