河南病历书写基本规范实施细则(试行)全文.pdf

河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型 第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 用 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历 使 和住院病历。 习 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病 案）。 学 第二节 病历书写的基本要求 供 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、 仅 规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通 顺、标点符号正确。 第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内 完成病历。 第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机 构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历 1 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所 有医疗文书一律使用A4 大小的纸张。 第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手 术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑 墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨； 用 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如 使 果修改超过3 处或累计超过10 个字应重新书写。 第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病 习 历。 学 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书 写的病历。 供 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同 仅 时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完 成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名）， 注明职称及修改时间。 第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名 应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、 试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审 2 阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情 况认定后书写病历。 第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一) 日期采用年、月、日的格式，如2010 年7 月1 日；或 在日期的右下角用小圆点隔开，写成 2010.7.1。长期医嘱与临 时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如 7 月 1 日书写为1/7。 用 (二)病历中所有时间一律采用24 小时制，小时与分钟各占 使 2 位数，如8 点30 分书写为08：30。 第十二条 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊