背痛放射学和骶髂关节炎.PPT

易误诊为脊柱关节病的代谢性骨病 风湿病 骨 关节 肌肉 韧带 血管 风湿病与代谢性骨病的交集 代谢性骨病 骨 软骨 肌肉 某些免疫标志物 阳性 钙、磷等骨转化 指标异常 脊柱关节病(SpA)的分类 脊柱关节病的概念、特征 是一组慢性炎症性风湿性疾病 有家族聚集发病倾向 与HLA-B27有不同程度的关联 炎性腰背痛及炎性外周关节炎常为病程中的突出表现 常有以下表现的单独出现或重叠存在 银屑病样皮疹或指甲病变 眼炎、口腔、肠道和生殖器溃疡 尿道炎、前列腺炎 结节性红斑、坏死性脓皮病或血栓性静脉炎 脊柱关节病的特征 无类风湿皮下结节 血清类风湿因子阴性 X线证实的骶髂关节炎 脊柱关节病的特征 AS纽约标准（1984年修订） 临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不减轻 2. 腰椎活动受限（前后和侧屈方向） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎 如何诊断早期强直性脊柱炎 放射学前阶段 放射学阶段 （AS） 背痛 （MRI：可提示骶髂关节炎） 背痛 (放射学和 骶髂关节炎) 背痛 (韧带钙化) 时间（年） 1984改良纽约分类标准 7年 ASAS中轴脊柱关节炎分类标准(2009年） 病人： 背痛 ≥3 月， 发病年龄45 岁 骶髂关节炎（影像学） + ≥1 SpA 特征 HLA-B27阳性 + ≥2 其他 SpA 特征 OR SpA 特征：炎性腰背痛；关节炎；跟腱炎；葡萄膜炎；指（趾）炎；银屑病；克罗恩病/结肠炎；NSAIDS治疗有效；脊柱关节病家族史；HLA-B27阳性；CRP升高 影像学骶髂关节炎：MRI显示的活动性（急性）炎症，高度提示与脊柱关节病相关的骶髂关节炎；X线显示符合修订纽约标准的明确骶髂关节炎 代谢性骨病的概念、特征 是指机体因先天或后天性因素破坏或干扰了正常骨代谢和生化状态，导致骨生化代谢障碍而发生的骨疾患 全身性、普遍 骨转换受影响 脊柱关节病和代谢性骨病的异同 主要临床特征 脊柱关节病 代谢性骨病 骨痛 ++ ++ 背部疼痛 ++ ++ 身材变形 ++ ++ 身材变矮 ++ ++ 外周关节肿痛变形 ++ + 口腔溃疡 ++ ± 肾脏损害 + ± HLA-B27 + ± 肺部损害 + － 钙、磷代谢异常 - ++ 几种易误诊为脊柱关节病的代谢性骨病 甲状旁腺疾病 骨软化病/佝偻病 Paget’s骨病 甲状旁腺功能亢进症临床特征 疼痛、结石、骨损害 高钙血症、低磷血症、高尿钙、高尿磷、高ALP、高PTH 典型X线改变：骨膜下骨吸收 与风湿病的混淆点：疼痛、可以合并关节痛、肌肉酸软、无力 甲状旁腺功能减退症临床特征 麻木、抽搐、异位钙化 低钙血症、高磷血症、PTH异常降低或正常 关节痛、腰背痛 与风湿病的混淆点：疼痛、骨质硬化、关节痛、肌酶升高 骨软化症/佝偻病临床特征 骨痛、活动常受限 病理性骨折、骨骼畸形 身高缩短 低钙血症或低磷血症，ALP显著升高 典型的X线表现：假骨折线 可以合并附着点病 与风湿病混淆点：骨痛、活动度下降，附着点病 骨软化症/佝偻病生化异常 碱性磷酸酶水平显著升高 低钙/营养缺乏性 血钙水平明显降低 血磷水平也可能降低 并可继发性甲旁亢，血PTH升高 血清25羟维生素D水平降低 低磷性 血钙水平通常在正常范围 血磷水平显著降低 血清25羟维生素D水平、PTH可能在正常范围 Paget’s骨病临床特征 骨骼疼痛 骨骼变形 关节炎 血ALP显著升高 与风湿病混淆点：骨骼疼痛、变形 经验和教训 脊柱关节病是风湿科的常见病，骶髂关节炎是诊断的重要依据 应注意提高阅读骶髂关节X线片和CT片的能力 鉴别骨软化症与骨质疏松的X线改变：前者的有机和无机成分等比例丢失，骨小梁模糊，后者是无机成分丢失多于有机成分，骨小梁清晰而稀疏 经验和教训 鉴别骨软化的弥漫性脊柱痛与机械性腰背痛、炎性下腰痛 以下情况要考虑代谢性骨病： 骨痛、抽搐、畸形、多尿、乏力；儿童有生长缓慢、牙齿生长迟缓 非暴力性骨折 有早发的骨质疏松症 相关检测：钙、磷、24小时尿钙磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素、维生素D、降钙素 * * * * 青年男性，下腰痛4年，肢体无力1年 彭剑虹 2013.8.24 病 例 讨 论 回答问题－诊断 强直性脊柱炎？ 支持点： 临床表现：较为广泛的腰、背和颈部疼痛，伴前胸肋骨疼痛，及逐渐加重的僵硬感 枕墙距2cm，胸廓活动度1.2cm，Schober试验1cm，骨盆挤压征阳性，双4字试验阳性 骨显像提示双侧骶髂关节下缘放射性浓聚影 不支持点： 非甾体止痛药治疗效果欠佳 患者全身动作缓慢，不似一般的AS 进一步检查：HLA-B27、骶髂关节