老年人血管迷走性晕厥的研究进展.pptx

老年人血管迷走性晕厥的研究进展 丰县人民医院心内科 罗群 概念 晕厥是由于一过性全脑组织缺血导致的短意识丧失，常伴有自主肌张力丧失。 具有发作迅速、短暂、自限性且能够完全恢复的特点…。 各年龄阶段中最常见的晕厥类型是神经介导性晕厥…，包括血管迷走性晕厥(vasovagalsyncope，VVS)，颈动脉窦过敏综合征和情景性晕厥，其中VVS最常见，发生率达40％ 一、流行病学 VVS存在两个年龄高峰，分别是20—29岁(占9％)和70～79岁(占23．3％) 老年人的发病率近年轻人的3倍。 Framingham研究显示，社区老年人晕厥发生率为6．2／1000人年，80岁以上为19．5／1 000人年，其中21．2％为VVS，36．6％为不明原因晕厥。 由于缺乏系统的检查，且许多老年人对意识丧失有遗忘现象，故目前流行病学资料都低估了老年人VVS的发生率。虽然VVS在老年人中的发病情况尚未十分清楚，但相关资料证实有逐渐增多的趋势。 二、发病机制 VVS的发病机制是各种因素造成静脉池过度淤血，回心血量明显减少，使交感神经兴奋性增高，激发Bezold-Jarisch反射，导致外周血管扩张、血压下降和心率减慢，大脑骤然缺血从而导致先兆晕厥或晕厥。 但目前对VVS发病机制的研究主要来自于年轻人，对解释老年人晕厥仍存在一定的局限性。 自主神经系统在VVS的发病过程中起着重要作用，心率变异性(heartratevariability，HRV)可用于评估心脏自主神经功能。 VVS患者的HRV与年龄呈显著负相关，表明随着年龄增长，心脏自主神经调控机能逐渐衰退。 65岁以上的VVS患者与35岁以下相比，儿茶酚胺基础水平较高，在倾斜试验中增长幅度较小，年轻人交感神经兴奋性明显增强，表明老年人自主神经反应较年轻人迟钝。 自主神经反应差异使VVS呈现不同的表现类型：当副交感神经激活亢进时，主要表现为以心率下降为显著特征的心脏抑制型；当交感神经功能减弱时，则是以血压下降为显著特征的血管抑制型为主要表现，但临床上大多数表现为混合型。 在不同年龄阶段VVS主要表现类型也不一样，年轻人以心脏抑制型或混合型为主，老年人却以血管抑制型多见，证明老年人与年轻人之间VVS发生机制存在差异。 《北京大学学报（医学版）》上的一项研究表明，不明原因晕厥儿童的心率变异性（HRV）中的ULF、LF和HF可作为直立倾斜试验（HUT）诊断自主神经介导性晕厥的预测指标，具有较好的灵敏度和特异度。 纳入了49例不明原因晕厥儿童行HUT诊断及动态心电图监测，分析HUT阳性患儿与阴性患儿HRV的差异，以及HRV对不明原因晕厥患儿的诊断价值。 结果显示，49例不明原因晕厥患儿经HUT诊断后，65%诊断明确，HUT的诊断阳性率为65%。HUT阳性组的SDNNi、rMSSD、TP、ULF、VLF、LF及HF均明显高于HUT阴性组。HUT阳性组的SDNN、pNN50以及三角指数与HUT阴性组相比无明显差异。 老年人多合并体位性低血压、颈动脉窦过敏综合征等疾病 且临床用药复杂，如利尿剂、血管扩张剂，这些因素均增加了老年人晕厥病因的不确定性 在首次评估老年晕厥患者时应注意鉴别 三、临床特点 长时间站立，体位改变和环境闷热是VVS的常见诱因，但在老年患者中却很少见。 VVS典型的前驱症状常表现为面色苍白、出冷汗、恶心、上腹部不适、心慌、头晕、视物模糊等，但老年患者晕厥前兆持续时间往往较短甚至不出现。 研究发现，倾斜试验阳性的老年患者很少描述出现意识丧失或接近晕厥症状，大多数解释为不明原因的跌倒 老年人VVS常合并其他疾病，使其临床表现不典型： 体位性低血压导致短暂性脑缺血发作可出现晕厥； 合并帕金森病、阿尔茨海默病或痴呆的老年人有50％以上存在血压调节障碍；20％的糖尿病患者存在无症状性自主神经功能失调；服用降压药等药物导致低血压晕厥的现象 患者大脑低血流灌注如果持续时间较长，可出现阵挛，四肢僵直或屈曲抽动，类似癫痫发作，称为惊厥样晕厥，易被误诊为癫痫 合并颈动脉窦过敏综合征的老年患者清醒后多数有逆行性遗忘，他们不记得自己发生过晕厥，以为是自己不小心跌倒。 老年人VVS发作还有可能导致脑梗死或其他意外伤害。 四、诊断方法 详细的病史、系统的体格检查、卧立位血压测量和标准12导联心电图是评估晕厥患者的基础。病史内容包括起病的诱因、前驱症状、意识丧失的表现、意识恢复时间、既往病史、用药史以及是否存在猝死家族史。老年人VVS常缺乏典型的发病诱因和前驱症状，合并其他疾病且存在遗忘现象，增加了临床诊断的难度，故需做进一步检查 HuTT是目前诊断VVS的金标准。HuTT可再现晕厥场景，了解患者晕厥前兆血液动力学改变情况。 HuTT硝酸甘油激发试验对诊断老年人VVS具有良好的敏感性、特异性、安