第七篇系统评价3.31.ppt

Summary：结果的统计学意义和临床意义，结果是否与同类研究相似，…… Limitations Of Included Studies 纳入研究的真实性，其质量对结果的可能影响，…… Limitations Of Systematic Review 纳入研究数量，研究发表状况，有无发表偏倚，等等；结果能否回答所提出的问题，证据的强度。 讨论部分写作要点Discussion 结论写作要点Reviewer’s Conclusions 对证据的强度作出结论； 结果的实用性：根据证据的强度，对干预措施的实用性进行评估； 对纳入研究的质量作出结论； 根据研究的质量状况，指出对将来研究的要求。 推荐临床应用的证据Practice recommendation 高强度证据Strong Evidence 所有纳入研究均为高质量； 纳入研究数量多，或样本量大； 各研究间无异质性； 各研究均有准确的结果； Meta-分析的敏感性分析结果稳定； 结果有生物学合理性； 结果被其它类似研究证实。 可作为临床应用有利或不利的证据 中等强度证据Middle Grade Evidence 相当比例的纳入研究存在偏倚的中等度可能性； 各研究间无异质性； 敏感性分析结果稳定； 有明确的有利或不利结果； 通常推荐为临床应用证据，尚待纳入更多高质量原始研究支持结果。 证据强度参考 低强度证据Weak Evidence 多数纳入研究存在偏倚的高度可能性； 研究间存在异质性； 敏感性分析结果不稳定； 纳入研究数量少； 纳入研究人数少； 目前尚无足够证据支持临床使用该干预措施。 证据强度参考 本章重点： 系统评价定义和作用？ 系统评价的步骤和方法？ 评价原始研究方法学质量的方法？ 不完整资料分析常采用的方法？ 评价真实性的方法： 第一类 清单或一览表评价(checklist) 一般会给出许多项目，逐条评价，不予评分，以定性为主。 第二类 量表评分(scale) 也有许多项目，常被设计成固定格式的表格，并要求对每一条目给予评分，达到定量的目的。在Meta-分析中，对每一研究赋予权重时可以此为参考。 迄今，已有9种清单，60余种量表用于随机对照试验质量评价，分别有3～57个条目，需要花10～45分钟完成。通过每个项目的评分相加得出每个研究的总分，然后对研究的质量进行分级。 虽然应用评估量表是可行的，但是此评分的方法花费时间太多，而且没有证据证明分数与真实性有关系，与报告质量相混淆的危险 。 Jadad scale的质量标准（部分） 1.随机分组序列的产生方法 2分 通过计算机或随机数字表产生的序列； 1分 试验报告提到随机分配，但未交代产生随机序列的方法； 0分 半随机或准随机试验。 2.双盲法的实施 2分 描述了实施双盲的具体方法并且方法恰当； 1分 试验仅提及采用双盲法； 0分 试验提及采用双盲法，但方法不恰当。 3.退出和失访 1分 对退出和失访的病例数和理由进行了详细的描述； 0分 没有提到可能存在的退出和失访。 纳入研究的方法学质量评价方法 Cochrane5.0版本中的“ 偏倚风险评估” 工具：① 随机分配方法；② 分配方案隐藏；③ 对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；④ 结果数据的完整性；⑤ 选择性报告研究结果；⑥ 其它偏倚来源。 针对每一项研究结果，对上述6 条作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。 系统评价的方法 3.质量评价中应注意的问题 （1）进行试验质量评价通常至少由2名评价人员独立进行； （2）常常先选3-6篇研究文章进行初评，检验制定的质量标准是否恰当，评价结果是否一致； （3）评价者应熟练临床流行病学方法学及相关领域知识； （4）是否需要采用盲法评价还存有争议。 4.质量评价的有限性 一方面：由于试验报告的不规范，当发现问题时，难以区别是设计的错误还是报告的缺陷。解决的方法（1）向研究者了解更多的信息；（2）运用发表文章的“临床试验标准”进行限制。 另一方面：现有的证据尚不能充分证明真实性测量标准与实际的研究结局间的绝对联系。 Cochrane协作网不推荐任何一种方法，而是由评价者或评价小组自行选择。但要求在评价中至少应该包括以下方面： 是否采用真正的随机化方法？ 随机分配方案是否完善隐藏？ 组间影响研究结果的重要因素的基线情况是否均衡可比？ 是否对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法？ 是否有研究对象失访、退出、违背治疗方案并在分析时作恰当处理（意向分析法）？ 发表偏倚的可能原因 杂志不愿发表阴性结果 作者不愿发表阴性结果 药厂不愿发表