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顽固性高血压介入治疗进展 第三军医大学大坪医院心内科 杨成明 背景 目前，由药物主导的高血压治疗取得巨大成就，使高血压所致心衰、肾衰、脑卒中和死亡等显著减少，但仍有很多问题亟待解决。首先，高血压常需长期或终身联合药物治疗，身体及经济负担不言而喻。其次，即便有效生活方式改善和接受三种或三种以上足量降压药治疗（包括利尿剂），仍有20%～35%患者不能有效控制血压，成为顽固性或难治性高血压患者，其并发症的发生率和死亡率显著增高，成为当前高血压治疗的难题。 人类和高血压动物模型研究表明，中枢性交感神经过度激活是原发性高血压发生发展的关键机制（神经源性假说），也是启动左室肥厚、心律失常、动脉粥样硬化和代谢功能失常的重要病理生理基础。近年有关改变自主神经活性降压的研究十分活跃，动物和临床试验结果均令人鼓舞。肾交感神经去神经化、颈动脉窦刺激等正处在不同研究阶段，未来可能成为常规药物降压的重要补充。 一、肾去交感神经化治疗顽固性高血压 ：老概念，新途径 肾脏是血压调节的重要器官，肾脏交感神经系统，特别是最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用,所以肾去交感化是降压治疗的“理想靶点”。 早在20世纪30年代，已有通过外科内脏交感神经切除或肾交感神经切除术治疗恶性高血压的报道。1952年，《英国外科杂志》发表的报道显示手术切除的远期生存率改善显著，尤其血压显著增高者。尽管其能有效降低恶性高血压患者血压、增加降压药物敏感性、改善生存率，但因为非选择性，故并发症多（体位性低血压、直立性心动过速、晕厥、肠道功能紊乱、阳痿，甚至行走困难等），易致围手术期死亡，因此有效降压药物问世后，此种手术方法逐渐被淘汰。 随着导管射频消融术的进步与完善，Ardian公司尝试通过这种微创方式毁损肾交感神经，早期的动物实验表明，它可以有效地使肾脏去甲肾上腺素含量减少85%，与外科手术相当，并且术后6月未出现严重的血管和肾脏损伤。 2009年Krum等应用改进的电极导管经皮股动脉路径对双侧肾动脉螺旋形多点释放射频电磁波能量，透过肾动脉内膜，对多数处于外膜的肾交感神经束实施消融，以微创方式实现了肾脏去交感神经化治疗顽固性高血压的梦想。 45例患者中1例出现肾动脉剥离，置入支架后无后遗症，1例发生假性动脉瘤，压迫处理后痊愈，未发现其他并发症。 Symplicity HTN-1研究得出结论：在顽固性高血压患者，经导管消融实施肾去交感神经化简单、安全，可显著降低血压，至少持续24个月，且治疗后肾功能保持稳定。但有专家指出，顽固性高血压存在误诊现象，原因包括血压测量不当、血管严重钙化/粥样硬化、白大衣高血压和药物性高血压等，实施导管消融并不合适。 随后的Symplicity HTN-2 研究为前瞻性、随机、安慰对照的多中心临床试验，旨在验证经导管肾脏去交感化治疗顽固性高血压的疗效，于2009年7月～2010年1月在澳大利亚、欧洲和新西兰的24个中心入组106例患者。 共入选106例已经服用3个及以上降压药物而收缩压仍高于160 mm Hg的高血压患者（糖尿病患者高于150 mm Hg），随机进入肾神经消融治疗组（n =52），或对照组（n =54）。进入试验时，这些患者使用的降压药物的平均个数为5.3，平均收缩压为178 mm Hg，平均舒张压为98 mm Hg。随访期间，两组各有3例患者退出试验或失随访，因此，两组分别有49例与51例患者纳入统计分析。 肾脏神经射频消融治疗围手术期未发生严重并发症。1个月随访时，对照组血压无变化，而肾脏神经消融治疗组收缩压/舒张压平均降低20/7 mm Hg。随着随访时间的延长，肾脏神经消融治疗组血压进一步显著下降，6个月随访时，收缩压/舒张压平均降低32/12 mm Hg，19例（39%）患者的收缩压得到了有效控制（＜140 mm Hg），显著高于对照组（3例，6%）。 由于消融发生于肾动脉内，潜在的动脉血栓、肾动脉狭窄的发生使得接受这项手术的患者需要预防性使用阿司匹林和氯吡格雷。为降低这种风险，一种被称为“牛蛙导管”的新装置已进入临床试验阶段。它通过保护性球囊将一根直径只有130μm的微型注射针送入肾动脉内，到达指定位置后，扩张球囊，将微型针经血管腔刺入外膜，注射药物毁损外膜的肾交感神经。动物实验初步显示了其有效性和安全性。 二、颈动脉窦刺激器治疗顽固性高血压： 压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点认为，在血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值发生重调，敏感性下降，使其对血压的调节功能逐渐减弱甚至消失。Lohmeier等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动脉窦部1周后发现，平均动脉压下降20mmHg，同时血浆去甲肾上腺素浓度、肾