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骨转移瘤 山东省立医院放疗科 恶性肿瘤骨转移的机制 正常生理状态，骨骼的完整借助破骨细胞进行骨 溶解，成骨细胞诱导新骨 形成。 肿瘤转移至骨引起骨破坏，有二个方式； 癌细胞直接破坏骨的矿物质性基质 间接刺激破骨细胞增强骨溶解 恶性肿瘤骨转移的机制 骨无淋巴组织，主要转移途径为血行，部分为直接侵犯。 Batson 发现硬脊膜和脊柱周围有一些没有瓣膜的静脉丛，与脑、四肢、上下腔静脉相通，癌细胞不通过肺和肝直接转移到骨。 恶性肿瘤骨转移发病率 尸检骨转移的发生率：30~70% 好发部位依次为：脊柱（69%），骨盆（41%），下肢（25%），颅骨（14%），上肢（10~15%）。 骨转移类型 溶骨性骨转移：破骨细胞的骨吸收，表现为溶骨性病变，除原发的MM外，多为实体瘤的腺癌转移而来 成骨性骨转移：破骨细胞通过破坏骨表面准备位点为成骨细胞提供构建肿瘤的基础 混合性骨转移 骨转移的症状及并发症(SRE) 顽固性疼痛 功能障碍 病理性骨折 脊髓压迫 高血钙 骨转移瘤的诊断 临床症状 疼痛, 以夜间痛、安静、休息时加重 疼痛早于X线改变 突发骨折为部分患者首发症状 生化改变 碱性磷酸酶升高：80%前列腺癌， 32~53%乳腺癌 酸性磷酸酶升高：60~70%前列腺癌 骨转移疼痛 肿瘤相关因子释放?破骨细胞活性 ? ? 溶骨性骨质破坏 疼痛介质：前列腺素、乳酸、白介素II TNF 肿瘤侵犯骨膜、周围神经、软组织 骨转移瘤的诊断 X线平片 常用和经济方法,敏感性低,特异性高 三种典型表现:溶骨性,成骨性和混合性 溶骨性:骨小梁破坏,呈低密度.大多数转移瘤为这个类型 成骨性:成骨细胞增生活跃,钙过度沉积,表现骨密度增加.多见于前列腺癌,乳腺癌,肺癌,肾癌和甲状腺癌. 混合性:包括上述两种改变. 骨转移瘤的诊断 同位素骨扫描: 敏感性高（5%，3~6月 ）,特异性相对低.有假阳性3%~8%和假阴性约2% 表现为放射浓聚或减低区. 观察范围广,有下列作用: 肿瘤的分期 鉴别与疼痛有关的潜在病灶 分辨有症状病灶的部位 骨转移瘤的诊断 CT检查 能清晰显示骨骼的结构 对骨皮质和骨的矿物质含量改变敏感 在评价骨盆,肩胛骨和肋骨的病灶优于MRI 但在观察早期骨髓受侵不如MRI 骨转移瘤的诊断 MRI 评价骨髓病变的最佳方法 能非常早期发现骨髓转移灶,敏感性与同位素扫描相似,但特异性较高.如白血病,淋巴瘤和骨髓瘤等. 对脊柱转移瘤, 不但能观察脊柱病变,还能清楚显示脊髓的改变 能鉴别良性骨质疏松或肿瘤引起的骨折 MRI 上溶骨 性为T1W低信号,T2W高信号; 成骨性为T1W和 T2W均低信号 骨转移瘤的诊断 活检 骨的孤立病灶须鉴别原发或转移 成骨性转移须活检明确诊断 较小病灶可在CT或MRI引导下 治疗 治疗目的 姑息性、以减症和预防病理性骨折为目的。 具体治疗包括化疗或激素治疗、外科和放疗等。 转移引起脊髓压迫，采取手术或手术+放疗 治疗 治疗原则 无症状、多发骨转移或化疗敏感的骨转移应首选化疗（负重骨除外） 负重骨转移， 病灶3cm、有病理骨折或骨折倾向、有神经压迫症状、预期存活，应先手术切除固定后再放疗 多发骨转移化疗后，个别有症状病灶行局部放疗，如多个部位有症状，可行半身照射或同位素内照射 单发骨转移，明确诊断后可行放疗或手术 治疗 激素治疗 激素依赖肿瘤的骨转移有效 雌激素或睾丸切除：前列腺癌疼痛缓解率70~80%。 抗激素药物如三苯氧胺：乳腺癌疼痛缓解率1/3。 皮质类固醇激素 治疗 放射治疗 适用任何部位的骨转移，止痛作用快 放射源：深部X线、60Co 及高能X线 照射野：对预期生存6个月以上，照射野包括转移灶并适当外放；脊柱照射野包括病变椎体及上下各一个正常椎体 治疗 放射治疗 局部剂量：DT 40Gy~50Gy/20F~25F/4W~5W（注意脊髓剂量40Gy，目前常用DT 30Gy/10F/2W 时间—剂量分割：预后不佳者，短疗程少分割；生存时间长，长疗程多分割（多数研究显示单次照射与多次分割照射，止痛效果相仿） 止痛疗效；数天至2周，4周达高峰，8周平稳 治疗 放射治疗 半身照射：适用广泛骨转移且骨髓储备正常的病人 剂量：每次6Gy~8Gy，剂量率15cGy/min~45cGy/min 70%病人48h内疼痛缓解 1个月后可重复照射另一半身 照射上半身应注意补液，止吐和使用激素，并应予肺校正 治疗 放射性同位素 一些可以