应征公民体格检查表(征兵).doc

编号： 应征公民体格检查表 姓名： 国防部征兵办公室制 省（市、区） 县（市、区） 姓名 性别 出生 年 月 日 民族 文化程度 职业 婚否 毕业学校或工作单位 现住址： 乡（镇、街道） 村（号） 眼 科 视 力 祼眼：右 左 矫正：右 左 签名： 色觉 检查 色觉 单色识别能力 签名： 医师意见 签名： 病 史 眼 病 耳 鼻 咽 喉 科 听 力 右耳 m左耳 m 签名： 嗅觉 签名： 医师意见 签名： 病 史 耳 病 鼻 病 咽喉病 耳气压功能 鼓膜情况 口 腔 科 龋齿 牙周炎 开、 超、 反、 深覆、 医师意见 签名： 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 妇 科 病 史 医师意见 签名： 疾病 月经史 外 科 身高 cm 体重 Kg 签名： 医师意见 签名： 病 史 头颈部 脊 柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 皮肤病、性病 肛 门 淋 巴 文 身 其 他 内 科 血压 mmHg 心率 次/分 签名： 医师意见 签名： 病 史 肺 部 心血管 腹 部 肝、脾 神经系统 口 吃 精神、心理 其 他 胸部X射线检查： 签名： 辅 助 检 查 此栏粘贴辅助检查报告单 主 检 医 师 意 见 主检医师签名： 年 月 日 体 检 结 果 及 结 论 县（市、区）人民政府征兵办公室 体检专用章： 年 月 日 备 注