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寿险理赔知识读本 老卢电子荣誉出品 目 录 一、寿险理赔的哲学与文化…………………………………3 二、对保险欺诈的分析及其防范……………………………15 三、科学运筹公关解决理赔危机……………………………22 四、病案资料在保险理赔调查中的使用要点………………26 五、简析保险理赔中“故意”与“过失”的判定…………35 六、寿险理赔实践中关于受益人认定的若干问题…………38 七、论商业医疗保险理赔服务的原则性与灵活性…………45 八、《交通事故责任认定书》在理赔中的证据作用探析…50 九、小议理赔材料的客观性和有效性………………………55 十、易产生保险理赔争议的死亡……………………………58 十一、该理赔申请能否给付? ………………………………63 十二、一个寿险理赔诉讼判例的若干启示…………………68 十三、保险理赔的举证责任分配……………………………75 寿险理赔的哲学与文化 正如本文标题所示，我将在此讨论两个问题:一、关于寿险理赔的哲学问题;二、关于寿险理赔的文化问题。下面依次论述，先谈理赔的哲学。 所谓哲学，用马克思主义的观点说就是世界观和方法论。延伸说，我们干任何事情都必须坚持一定的观念、遵守一定的原则和采用一定的方法。这些观念、原则和方法的统称，简单的也可以说就是哲学。现在，我们所讨论的关于寿险理赔的哲学，概要地说，也就是我们处理寿险理赔问题时所必须坚持的一些基本观念，所必须遵循的一些基本原则和所必须采用的一些基本方法。具体地说，寿险理赔的哲学可 以包括:理赔理念，理赔理论和理赔方法三个部分。 但是，当我试图对寿险经营的理论研究进行一些历史检讨的时候，尽然不免有所失望地发现，在整个寿险经营过程的各个环节，理赔是被理论讨论得最少的一个环节。在我所翻阅的大量有关寿险理论和实务的公开的和内部的出版物中，很少看到有将寿险理赔作为专门的问题来进行探讨和研究的，比如像已经发行到第十二版的肯尼斯·布莱克等的(人寿保险)(Life Insurance)、美国特瑞斯·普类切特等的(风险管理与保险)(Risk Management and Insurance)、美国小哈罗德·斯凯博等的(国际风险与保险)(Intemational Risk and Insurance)等这些有世界性影响的保险学名著，也没有对寿险理赔问题设立章节进行专门的探讨。这一现象的存在，似乎可以说明这样一个问题，寿险理赔的工作只是契约承诺的兑现问题，它的一般原理已被包含于契约与条款内容的具体规定之中了。也就是说，寿险理赔被简单地视为是保险人应投保方给付保险金的请求，以法律规定和寿险合同为依据，审核认定保险责任并进行保险金给付的行为，只是保险人履行其契约义务的具体体现。所以，一般地对寿险理赔只进行一些实务流程操作上的规定，较少有理论的探讨。毫无疑问，寿险理赔相对于契约条款制定的理论意义来说，一般被看着是实务性、经验性的操作部分，但是，我们认为，寿险理赔作为寿险运作的一个重要环节，是有其相对的独立性的。作为一个独立的环节，就必然具有抽象与具体两部分组成。抽象的部分就是它的以观念为核心的哲学部分;具体的部分就是它的实务操作部分。实务操作部分如果没有哲学的指导，将有可能陷人一种盲目的境地。 通常我们说，寿险理赔是指处理与保险事故相关的给付作业。保险金给付责任的审定是寿险理赔最核心的内容。寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险经营品质的环节与过程。因而理赔应该有它所必须遵循的基本理念和原则，而理赔的原则又必须能体现理赔的理念，将理赔的理念内含于其中。惟有这样，在寿险理赔的实务处理中，才能真正采取一种科学、公正的做法。 我认为，从理赔理念来说，首先必须体现法的精神，其次才是商业法则。从法的精神说，寿险理赔应该体现公正这一基本要义。从公正的立场即法的精神看理赔，因而首先从理论上对理赔的规定，是对它的正确性的要求。正确性这一理念要求理赔人员在理赔过程中应正确认定责任范围和责任程度，准确核定给付金额，杜绝差错，保证双方当事人的合法权益，同时，正确性这一理念本身就是法的精神的体现。因为理赔的正确性必须体现在以合同与法律为依据，才能正确认定保险责任和范围，并在此基础上满足保户的合理期待;防止道德风险的发生。所以，我认为，法的精神的贯彻是寿险理赔所必须坚持的基本理念。其次，还应该看到，商业寿险必定是一种商业活动，它有着一切商业活动所具有的一般特性商业活动的一个最重要的特性，是交易双方的相互认同性。从寿险业的经营情况来看，凝聚于一纸合同之上的交易，并不是完成于契约的订立，而是完成于契约的履行，特别是契约发生效应的时刻，即理赔发生的时刻。交