缺血性脑卒中-脑梗死急诊诊疗流程-主任修改版.docVIP

缺血性脑卒中急诊诊疗流程 表1疑似卒中患者的院前评估和管理 推荐 不推荐 通畅和管理气道、呼吸和循环 不要降血压，除非病情需要 启动心脏监测 吸氧，保持氧饱和度＞94% 建立静脉通道 避免给予过量静脉输液 测定血糖并给予相应治疗 避免给予非低血糖患者含糖液体，不要经口给药 确定发病时间或最后看起来正常的时间，获得家庭联系信息，最好是手机号 不要因为院前处理而延误转运 通知院内急诊室准备接收卒中患者 表2卒中的鉴别诊断要点 心因性疾病 没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符 痫性发作 痫性发作史，有目击的痫性发作, 发作后期 低血糖 糖尿病史, 血糖低, 意识水平下降 有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛） 类似事件的病史, 前驱先兆，头痛 高血压脑病 头痛, 谵妄, 血压显著升高, 脑水肿，痫性发作 Wernicke 脑病 酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊 中枢神经系统脓肿 药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热 中枢神经系统肿瘤 症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病 药物中毒 锂盐、苯妥英、卡马西平 表3 格拉斯哥昏迷量表 检查项目 反应和评分 睁眼反应 4分-自然睁眼 3分-呼唤会睁眼 2分-疼痛刺激睁眼 1分-无睁眼反应 言语反应 5分-正常交谈 4分-言语错乱 3分-只能发出单个词 2分-只能发音 1分-无发音 运动反应 6分-按吩咐动作 5分-对刺激疼痛定位 4分-对疼痛刺激有躲闪反应 3分-对疼痛刺激有屈曲 2分-对疼痛刺激有伸展 1分-无反应 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。 表4国立健康研究院卒中量表 检查项目 名称 反应和评分 1A 意识水平 0—清醒 1—嗜睡 2—昏睡 3—昏迷/无反应 1B 定向力提问 0—回答都正确 1—一个回答正确 2—回答都不正确 1C 指令反应（2 个指令） 0—两个任务执行正确 1—一个任务执行正确 2—都不执行 2 凝视 0—水平运动正常 1—部分凝视麻痹 2—完全凝视麻痹 3 视野 0—无视野缺损 1—部分偏盲 2—完全偏盲 3—双侧偏盲 4 面部运动 0—正常 1—轻微面肌无力 2—部分面肌无力 3—完全单侧面瘫 5 运动功能（臂） a. 左 b. 右 0—无漂移 1—不到5 秒即漂移 2—不到10 秒即落下 3—不能对抗重力 4—不能活动 6 运动功能（腿） a. 左 b. 右 0—无漂移 1—不到5 秒即漂移 2—不到5 秒即落下 3—不能对抗重力 4—不能活动 7 共济失调 0—无共济失调 1—一个肢体共济失调 2—两个肢体共济失调 8 感觉 0—无感觉缺失 1—轻度感觉缺失 2—重度感觉缺失 9 语言 0—正常 1—轻度失语 2—重度失语 3—缄默或完全失语 10 发音 0—正常 1—轻度构音障碍 2—重度构音障碍 11 消退或忽视 0—无 1—轻度（丧失一种感觉形态） 2—重度（丧失两种感觉形态） 表5疑似急性缺血性卒中患者的常用检查 平扫脑CT或脑MRI 凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂） 血糖 肝功 氧饱和度 毒理学筛查 血清电解质/肾功 血液酒精水平 全血计数，包括血小板计数 妊娠试验 心肌缺血标志物 动脉血气（如果怀疑缺氧） 凝血酶原时间/国际标准化比率（INR） 胸部X线（如果怀疑肺病） 活化部分凝血激酶时间 腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血） 心电图 脑电图（如果怀疑痫性发作） 颅内及颅外血管成像 表6 急性并发症的一般治疗 气道、通气支持及氧疗 1.低氧 2.患者体位和监测 3.氧疗 B. 体温 1.发热 2.低体温 C. 心脏监测 D. 血压 1.高血压 2.低血压 E.静脉补液 F.血糖 1.低血糖 2.高血糖 表7 应用rtPA的纳入及排除条件 入选标准（3小时内应用） 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 在开始治疗之前症状发生＜3 h。 年龄≥18岁 排除标准（3小时内应用） 最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。 症状提示蛛网膜下腔出血。 最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。 有颅内出血史。 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术 血压高（收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg）。 活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于 血小板计数＜10