规范化癌痛治疗-无痛病房.ppt

日期 服药前 NRS评分 羟考酮控释片 服药后 NRS评分 爆发痛 不良反应与辅助用药 2010-9-7 9 240mg q12h 2 2 肌注吗啡控制爆发痛，唑脒膦酸 轻度恶心、头晕、中度便秘 2010-9-13 6 300mg q12h 2 2 轻度恶心、中度便秘，非甾体药物 地塞米松 2010-10-15 6 360mg q12h 3 2 中度便秘、番泻叶，唑脒膦酸 2010-10-26 6 400mg q12h 2 无 轻度恶心、中度便秘 2011-3-5至今 8 640mg q12h 2 无 番泻叶 入院后剂量滴定过程 芬太尼25.6mg q3d≈羟考酮控释片120mg q12h 增加100%剂量，疼痛迅速控制 此病例提示： 1、理想的疼痛控制与及时地调整阿片类药物剂量相关 2、同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量.癌痛需要综合治疗，但病情需要大剂量阿片类药物使用也是必要的 3、本例奥施康定超大剂量无不可耐受的副作用 规范化癌痛治疗核心要素 全面动态的疼痛评估是基础 合理选择阿片类药物是前提 剂量个体化是成功控制癌痛的关键 必要的辅助治疗 注重阿片类药物不良反应的预防和处理 特殊疼痛的处理 与炎症有关的疼痛 试用NSAIDs或糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛 神经压迫或炎症 考虑NSAIDs或放疗等 试用糖皮质激素 预期对抗肿瘤治疗 可能有效的疼痛病变 试用放疗、激素或化疗 神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和 局部药物 合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师 羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用 介入/疼痛专科治疗 介入科转诊指征： 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果 疼痛科转诊指征： 由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼 痛或改善机体功能 社会心理支持和患者与家属宣教 社会心理支持 支持 技能训练 患者家属宣教 注意向患者及其家属传达一些信息 疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。 疼痛大都可以通过口服药物很好控制。 阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾 规范化癌痛治疗核心要素 全面动态的疼痛评估是基础 合理选择阿片类药物是前提 剂量个体化是成功控制癌痛的关键 必要的辅助治疗 注重阿片类药物不良反应的预防和处理 阿片类药物副作用的处理原则 患者逐渐可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量减少阿片类药物用量，并治疗副作用。如果副作用持续存在，考虑阿片类药物轮替 必须进行多系统的评估 需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛，需要根据原因来评估症状 摘自2010年NCCN成人癌痛治疗指南 便秘 该指南强调预防的重要性 预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 维持足够的液体摄入 维持足够的膳食纤维摄入。美达施（Metamucil)等纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，因此不建议使用。 如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理 对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮0.15mg/kg，每天不超过1次。 恶心 强调预防的重要性 对有阿片类药物引起恶心病史的患者，建议预防性给予止吐药 若恶心加重 评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症） 考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn 考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等） 可以考虑使用地塞米松 如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度 考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量 瘙痒 如果瘙痒加重 评估是否存在其他病因（是否其他药物引起等） 考虑抗组胺药物，比如 苯海拉明，25-50 mg/kg/dose 每6小时静滴或口服给药； 或者异丙嗪，12.5-25 mg/kg/dose 每6小时口服给药 可考虑持续输入纳洛酮，0.25 mcg/kg/h 并逐渐增量至1 mcg/kg/h 用于缓解瘙痒，同时不降低镇痛药的疗效 谵妄 评估引起谵妄的其他原因 （比如，高钙血症、CNS病变，肿瘤转移，其他精神活性药物，等） 如果无法确诊病因，考虑更换阿片类药物 考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量 考虑使用氟哌啶醇，每4-6小时口服或静脉注射0.5